郭培明济南会直肠癌切除幻灯要点.ppt

侧入路 先游离乙状结肠侧腹膜 济南会侧入路直肠癌DIXON.MPG 山东微创外科网 欢迎投稿，讨论，网上论坛等形式 联系人 郭培明，guopeiming_dd@163.com 谢 谢 * * * 　腹腔镜直肠癌切除术 直肠癌DIXON手术 肿瘤距肛缘6cm以上,需保留肛门者，手术操作空间狭小，需肛门内手指引导，腹壁小切口取标本，吻合器吻合 术前准备 手术前准备： 明确诊断：肛诊，内窥镜，病理 术前ECG，肺功能，血生化，感染指标，血型，凝血系列 术前肠道准备：顺行排泄，补液，水电平衡 术前置胃管，尿管 设备准备：吻合器，ENDO-GIA，凯途 手术操作 戳孔选取 5孔 11.10济南会议视频直肠癌DIXON\1直肠穿刺孔.MPG  中间入路 先游离、断扎肠系膜下血管 济南会议视频直肠癌DIXON\2断直肠下A.MPG 游离切断骶前直肠系膜及直肠侧韧带、直肠前间隙 济南会议视频直肠癌DIXON\3分离骶前间隙.MPG ENDO GIA断直肠或腹横纹小切口凯途断直肠 济南会议视频直肠癌DIXON\4断直肠.MPG 翟秀云\zhaixiuyun.mpg 下腹正中或左下腹小切口取出标本，置入吻合器丁座 济南会议视频直肠癌DIXON\5小切口取肠段，置丁仓.MPG 吻合器直肠吻合 济南会议视频直肠癌DIXON\6吻合.MPG Dixon手术 首先全腹腔探查，摆体位，头低足高，嵌夹牵引直肠及乙状结肠,超声刀切开左右侧腹膜,于骶骨岬处游离肠系膜,注意观察、保护输尿管,下腹下N，游离、解剖、结扎、切断肠系膜下血管,清扫淋巴结。于第3骶椎平面剪断直肠骶骨筋膜，敞开骶前间隙，直至肛提肌平面，完整切除脏层盆筋膜。 Dixon手术 切断直肠侧韧带，剪开盆底前腹膜，在Denonvillier筋膜前解剖至前列腺尖端或直肠阴道隔底，使远端直肠裸化，可移动，距肿瘤边缘肠管2cm以远，直肠系膜3-5cm以远。用End-GIA或凯途断远端直肠，左下腹穿刺口扩大至2.5cm，塑料套保护切口，取出切断之近段直肠，自乙状结肠远1/3切断，切除肿瘤及所属肠段，近端乙状结肠置入吻合器钉座，再放回腹腔，缝合切口，造气腹，自肛门置入吻合器另一端，行乙状结肠直肠端端吻合， Miles手术 腹腔内操作同Dixon术，于左麦氏点处做一3-5cm腹壁缺损，并由此牵出乙状结肠切断，远端封闭送回腹腔，近端行腹壁造口，会阴组手术同开放术，经会阴部取出肿瘤及所属肠管，缝合盆底腹膜。  4.讨论 自Jacobs于1990年首先开展电视腹腔镜结肠手术以来，经腹腔镜行结、直肠癌根治术取得了一定进展，与开腹手术比较，腹腔镜结直肠癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快、胃肠道干扰小、术后疼痛轻、手术疤痕小等优点。有人对手术时间长，肿瘤清扫是否彻底、穿刺口肿瘤种植等问题提出疑问 4.讨论 4.1 腹腔镜手术人员 应具备直肠癌开放手术经验，具备熟练的腹腔镜手术操作能力，熟悉腹腔镜设备性能，方可开展腹腔镜结直肠手术。 4.2根治性问题:与开腹手术比较，腹腔镜手术中空间大，视野宽阔，完全可以完成TME手术和根治性LN清扫。Hoffman及Hou通过对比研究，发现LN个数及根治性标准无明显差异，Nelson提供的实验组和对照组共408例资料结果，比较TME手术的直肠系膜完整性和清扫LN数目无差异，因此腹腔镜手术能达根治目的。 4.3穿刺口种植问题：早年以为切口种植发生率1.0-4.5%，高于开腹手术。主要原因取肿瘤标本污染切口，肿瘤细胞的气雾化所致。现在注意切口保护，手术结束先放出CO2再拔Trocar，有的人再用5-FU冲洗切口等措施，免气腹手术，腹腔镜手术并不增加切口复发率。 4.4中转开腹：腹腔镜手术技术要求高，与选择适应症有关，与手术组人员配合有关，要严格适应症，手术组人员腔镜操作技术要熟练，相互配合好，可降低中转率。据手术情况及时果断中转开腹是明智选择。 4.5手术适应症：与开腹手术大致相同，腹腔镜手术适合各种类型的直肠癌择期手术。根治手术一般适应于肿瘤小于6cm、无梗阻、无穿孔、无严重周围脏器浸润者；姑息手术适应已有远处转移、肿瘤固定无法切除等情况；在开展腹腔镜直肠癌手术初期，宜选择病灶较小、未浸透浆膜层的患者。 30 4.6腹腔镜手术禁忌症： 不能长时间耐受气腹的疾病：心肺功能差和严重感染 可能导致难以控制的出血：凝血功能障碍，门脉高压症 腹腔镜技术受限的情况：肥胖BMI30%，腹腔内广泛粘连或合并妊娠。 直肠癌伴梗阻或肿瘤侵及临近组织和器官，如输尿管、膀胱、子宫等，或瘤体直径6cm或肿瘤穿孔致腹膜炎 4.7腹腔镜直肠癌手术原则 肿瘤学原则:贯彻TME手术原则.肿瘤