应该重视胃癌根治术后的消化道重建[精选].doc

应该重视胃癌根治术后的消化道重建 aa 发布时间：2013-2-4 15:03:17 季加孚? 季鑫(发表于本刊2013年第16卷第2期第104-108页) 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率仅次于肺癌和肝癌,全球每年新发病例愈百万,其中41%发生在中国;全球每年因胃癌死亡80万,中国占35%[1]?胃癌全球范围内发病率差异很大,以亚洲为著,欧美发病率相对较低?肿瘤生长位置也存在很大不同,西方国家肿瘤多位于胃食管结合部,而亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见?胃癌根治手术基本原则是:切除肿瘤原发灶及其区域淋巴结,重建消化道,以恢复其消化?吸收功能,使患者能够正常而健康地生活?????胃具有容纳和贮存食物以及消化和吸收及分泌的功能?1881年,维也纳外科医生Billroth成功地为1例43岁女性进行了胃窦癌切除,并将十二指肠与胃小弯用丝线作吻合,闭合胃大弯,从而创立了著名的BillrothⅠ式手术?至今100多年来,胃癌手术的消化道重建方式已达到70余种,但是一直没有标准的最佳重建方式?胃癌手术的消化道重建术一直是一个重要而引人关注并不断改进和发展的课题?理想的重建术式须满足下列条件:一是具有良好的食物贮存和消化吸收功能;二是并发症少,有较好的生活质量;三是操作简单易于推广?只有满足了这些条件,术后达到或接近正常人的解剖?生理功能,才能视为重建手术的理想状态?下面就不同范围胃切除术后常见的重建方式做一回顾?????一??远端胃大部切除术后的消化道重建????临床常用的远端胃大部切除术后的3种消化道重建方式分别是BillrothⅠ式吻合术?BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术[2]?????????1. BillrothⅠ式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与十二指肠直接吻合,手术操作较简单,吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态?本术式能减少或避免胆汁?胰液反流入残胃,从而减少了残胃炎和残胃癌的发生;术后食物经过十二指肠,能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素,降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率?所以,该术式术后由胃肠道功能紊乱而引起的并发症发生率较低?但是,本术式也存在一定风险:首先,受到胃酸的直接侵蚀,吻合口容易出现出血和瘘;其次,一旦出现吻合口瘘,难以进行肠内营养;再次,肿瘤较大的患者不适合作BillrothⅠ式吻合,因为必须保证十二指肠残端有足够的长度与残胃吻合,吻合口没有张力?如果吻合口张力过大,容易引起吻合口瘘[3];如切除不足,则术后肿瘤易复发?因此,尽管本术式优点明显,但我们进行选择时,必须要综合考虑,权衡利弊?????????2. BillrothⅡ式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与距十二指肠Treitz韧带20~40 cm处空肠吻合,封闭十二指肠残端?本术式优点是术后吻合口溃疡发生率低,能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题;但缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系,术后发生胃肠道功能性并发症较多,例如胆汁?胰液反流至残胃引起的碱性反流性胃炎等?????????考虑到BillrothⅡ式吻合的这些缺点,我们建议在胃空肠吻合基础上,加做空肠间的侧侧吻合(Braun吻合)?此术式的优点表现在: (1)不需切断空肠,避免因切断空肠行Y形吻合后,空肠壁上出现异位起搏点促使空肠产生逆蠕动,从而减少滞留综合征的发生;(2)不需分离切断空肠系膜,避免损伤系膜血管,保证吻合口空肠侧血供,减少吻合口瘘的发生;(3)由于行Braun吻合术,十二指肠残端压力大大减低,降低了十二指肠残端瘘的危险?在加做Braun吻合时,我们还有一些建议与读者分享:(1)因胃大部切除的同时切断了胃的迷走神经,残胃的蠕动减弱,食物易发生滞留,故吻合口应位于胃后壁较低位置,并且输入袢位于胃小弯侧(逆向蠕动吻合),以使食物较快通过吻合口,减少滞留综合征的发生;(2)输入袢距胃空肠吻合口15~20 cm,行Braun吻合,输出袢吻合口之间可保留更长距离,起到更好的抗反流作用?????????3.胃空肠Roux-en-Y吻合:其原则是在距Treitz韧带20~30 cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下50~60 cm行近?远端空肠端侧或侧侧吻合?其优点是能较好地预防胆汁?胰液反流[4-5]?空肠间吻合夹角越小,其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在50 cm以上,过短则抗反流作用不佳[6]?其缺点则是手术操作较繁琐,而且如不同时切断迷走神经,易引发吻合口溃疡[7]?此外,还有约10%的患者会出现胃动力障碍或Roux综合征[8-10]?????????对于行远端胃大部切除术的消化道重建,我们在此有几点建议:(1)对于肿瘤较小的胃窦癌患者,可考虑行Billroth?Ⅰ式吻合?否则,建