卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治-上海交通大学医学院精品课程.ppt

卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治 上海交通大学附属仁济医院 生殖医学中心 赵晓明 卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS） 发生于应用促排卵药物后的严重并发症 总体发生率约占接受促排卵患者的20% OHSS特征及病理生理改变 特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加 病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命 发病机理 OHSS发病机制至今不明 一种医源性疾病 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时 OHSS发病机制一些公认的理论 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管内皮生长因子 前列腺素 血管通透因子 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。 血管内皮生长因子 血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。 前列腺素 促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。 血管通透因子 超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。 诊 断 临床表现 发病时间 在hCG注射后3-10天 妊娠则出现于hCG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚 临床表现 主诉 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿 体检 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭 临床表现 实验室检查 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 超声检查 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等 临床上较常用的分类 轻度 主诉症状加卵巢体积增大至5cm 发生率为8-23%。 中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm 发生率为1-6%。 重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 发生率为0.2-1.8%。 极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症 预防与治疗 预 防 OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物 预防措施(1) 排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素 预防措施(2) 辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者 对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心 预防措施(3) 在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平 重视患者的主诉和体征 及时调整Gn用量 预防措施(4) 如果 血E24000pg/ml 或双侧卵巢小卵泡数目20个 双侧卵巢径线≥5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施 IVF治疗周期中采取的必要措施 取消周期 减少hCG用量 不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟 合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h) 取卵时抽吸所有卵泡 受精后胚胎冷冻不移植 caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2↓后再用hCG 移植手术后不采用hCG进行黄体支持 白蛋白——预防作用? 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点 预防措施(5) 自然周期ART 治 疗 治 疗 目 的 OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 治疗目的 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。 治疗（1） 轻度者 无需特殊治疗 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 指导患者自我监护 治疗（2） 中度或重度的OHSS患者