【2017年整理】肾病年会讨论部分.docVIP

原发性肾病综合征伴甲状腺功能减退 病历摘要 患者，男，68岁，湖北人。因颜面部及双下肢水肿1周前后两次入院。 第一次住院 患者因“颜面部及双下肢水肿1周”于2007年12月30日入院。 现病史：患者一周前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，按之凹陷，伴尿液泡沫增多，伴小便量减少，具体量不详，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无腰痛，无发热，无胸闷喘憋，无呼吸困难，无腹胀，院外未特殊检查及治疗，今来我院，门诊测血压150/90mmHg，查尿常规红细胞99.5/uL，尿蛋白3+，以“蛋白尿血尿待查：慢性肾炎？”收住。入科时患者精神状态一般，体力稍减退，食欲食量一般，睡眠尚可，体重无明显变化，大便正常，小便量较平时减少。 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾炎、肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于湖北省，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟饮酒史，已婚，结婚46年，配偶身体健康，育有1子、1女，体健。家族史：父母亲均去逝，死因不详，否认家族性遗传病史。体格检查：体温：36.03℃，脉搏：64次/分，呼吸：19次/分，血压：160/100mmHg，身高：171cm，体重：65kg，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染；耳、鼻、口腔、咽部检查未见异常。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常。胸廓正常，胸骨无叩痛。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾均未触及，移动性浊音阴性，肾区无压痛叩击痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。 实验室检查：血常规：Hb 132g/L, WBC 7.56×109/L, N 67%， PLT 204×109/L；血沉：39mm/h。尿液检查：尿常规蛋白3+，红细胞镜检102/uL，余正常；24h尿蛋白定量1.75g/24h ( 610 ml)以及3656mg（ 血清生化：总蛋白 43.2g/L，白蛋白 22.5g/L, 球蛋白20.7g/L，总胆红素 4.6umol/L，直接胆红素 2.0umol/L, 谷丙转氨酶 10.9U/L，谷草转氨酶 25.3U/L，γ-谷氨酰基转移酶 10.9U/L,碱性磷酸酶 64.8U/L,肌酐96.7 umol/L，尿素氮12.69 mmol/L, 葡萄糖 3.82mmol/L,尿酸408.7umol/L,二氧化碳结合力18.5mmol/L,钾5.67mmol/L,钠146.7mmol/L,氯112.97mmol/L，钙 0.73mmol/L，磷1.89mmol/L。胆固醇3.89mmol/L,甘油三酯0.71mmol/L，载脂蛋白A 1.01g/L, 免疫学检查：血清IgG 5.42g/L, IgA 2.86g/L,IgM 0.79g/L, 补体C3 0.83g/L, 补体C4 0.18g/L, 自身抗体检查：ANA、ds-DNA、抗Sc1-70抗体、抗Jo-1抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等均为阴性。pANCA以及cANCA均阴性。抗O(ASO)22.27U/mL。尿本周氏蛋白多次检测均阴性。血清蛋白电泳：白蛋白45.2%，Alpha1 4.6%，Alpha2 22.4%，Beta 17.1%，Gamma 10.7%。尿蛋白电泳：Beta2微球蛋白、溶菌酶、视黄醇均为0，游离清链0.5%，Alpha1微球蛋白1.1%，二聚体4.5%，白蛋白46.5%，转铁蛋白11.3%，IgGIgA 12.2%，结合珠蛋白23.9%。 血清传染病（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）四项均为阴性；凝血功能正常；肿瘤标志物均正常。 核医学检查：血清游离T3 0.84pmol/L（参考值3.19-9.15），游离T4 4.02pmol/L（参考值9.11-25.47），高灵敏TSH 7.26uIU/ml（参考值0.3-5），TG 6.25%（参考值 30%），TM 5.51%（参考值 20%）。 双肾彩超：双肾轮廓清楚，形态正常，左肾大小约12.1×6.7×6.2cm，右肾大小约11.5×4.8×5.3cm，左肾实质厚2.0cm CDFI：双肾内血流信号分布未见