脓毒血症-NICU中需更多关注的问题课件.pptVIP

脓毒血症-NICU中需更多关注的问题 武警医学院附属医院脑系科中心孙世中 张赛 神经科学的进步 微创操作 介入手术 导航手术 腔镜手术 立体定向手术→脑干 引流术 植入物 卒中死亡原因 出血性卒中： 1994-2002文献综合报道脑出血4884例 死亡率为11.49% 急性期 死亡 508例(10.4%) 死亡原因分析: 中枢衰竭 29.45% 肺部感染 28.08% 急性肾衰 19.18% 急性缺血性卒中: 肺炎发生率约10%～47% 死于肺炎者占死亡病例的 34 % 合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率 (1) 体温 : 38℃或 36℃； (2) 心率 : 90/min； (3) 呼吸增快 : 20/min或过度换气PaC0232mmHg(4.3kPa)； (4) 白细胞 : 12×109/L或4×109/L或不成熟中性白细胞(带状核)0.10。 脓毒症 脓毒症(Sepsis) --感染 + 全身炎症反应综合征(SIRS) 严重脓毒症(Severe Sepsis) --脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） --脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正以年1.5％的速度增长；过去10年间，增加病例139%。 美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。 脓毒症与其它严重病症的比较 脓毒症病理机制 不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染 神经科常见医院感染部位分布 肺部、皮肤软组织及中枢神经系统是神经外科患者院内感染的好发部位 感染评估 新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值 ,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。 新出现＜36℃的低体温而无明确的原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值 ,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。 感染评估 血管内的感染 导管与发热 肺部感染和ICU获得性肺炎 发热患者的大便检查 尿路感染 鼻窦炎 对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。 应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。 对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。 脓毒血症监护治疗 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化蛋白C 血流动力学特点 体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加．（高排低阻） 早期，血管扩张和通透性改变－－低容量状态；扩容后表现为高动力状态． 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧． 成人严重感染与感染性休克集束化治疗 早期血乳酸水平测定 抗生素应用前留取病原学标本 1小时内开始广谱抗生素治疗 成人严重感染与感染性休克集束化治疗 如果有低血压或血乳酸水平＞4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物． 液体复苏使CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%． 若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。 必须考虑CPP 血流动力学监测与支持 氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等 氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 血乳酸 感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。 高乳酸时间的概念 动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 早期的液体复苏 对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。 6