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收 件 日 期 年 月 日 样 本 建设项目环境影响审批咨询表 注：此表格适用于所有工业项目及三产行业中的汽车维修、补胎、洗车行业 建设项目名称：佛山市高明区荷城XXX装饰板材厂 主要投资单位： (有公章的企业须盖公司章） （公章） 佛山市高明区环境运输和城市管理局编制 1、建设项目概要 1.1建设项目名称 佛山市高明区荷城XXX装饰板材厂 项目建设地址 佛山市高明区荷城三洲铁岗村第十二组 项目经济类型 个体经营 1.2项目法人代表 周XX ；联系人姓名 周XX 联系地址佛山市高明区荷城三洲铁岗村第十二组 ；联系电话 136xxxxxxx 1.3项目占地面积 600 平方米；员工总数 10 人 厂房面积 500 平方米；绿化面积 50 平方米 1.4项目总投资 20 万元人民币 总规模（年产值） 100 万元人民币 拟用于污染防治资金 10 万元人民币 1.5项目建设性质：1. √新建 2.改建 3.扩建 4.迁建 5.更名 6.补办手续 1.6项目拟投产日期 2011 年 03 月 年工作日 XXX 天 2、项目生产情况（本表填不下，请加附页） 2.1主要产品（年产量） 2.2主要原材料（年用量） 名 称 数量（单位） 聚丙烯板材 3000吨 名 称 数量（单位） 聚丙烯 3000吨 2.3有毒原材料（年用量） 2.4能耗情况（年用量） 名 称 数量（单位） 名 称 数量（单位） 电 10万千瓦时 柴 油 吨 重 油 吨 气体燃料 旽 煤 炭 吨 其 它 吨 2.5主要设备或设施 名 称 规格（型号） 数 量 备 注 三辊压光挤板机 SJ--100 2 2.6给排水情况（吨/日） 工业用水量 1吨 废水排放量 0 排放去向 循环回用 生活用水量 2吨 污水排放量 1.6吨 排放去向 下水道 重复用水量 1吨 2.7生产工艺流程请画方框式图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生需明确标出生产环节，并用文字说明） PP 投料 三辊机成型 切断定型 包装 工业用水用于三辊机水加热（循环用），成型时用刀片切割，不产 生粉末、噪音投料。 2.8污染情况及污染防治措施（可另附方案说明） 污染物 产生量 拟采取的污染防治措施 备注 废水 无 废气 无 噪声 无 固废 无 3、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址500米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征）（附图） 4.厂区平面布局图。（附图） 声明: 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表签名(亲笔) (注：委托签名须附委托书) 年 月 日 注意事项: 1、 《建设项目环境影响报告书 ( 环境影响报告表或者环境影响登记表) 》和我局对其的批复为实施建设和经营之合法依据,遗失可能受法律追究。 2、我局批复后五年内实施建设有效, 如超过五年不动工建设, 批复意见作废, 如需继续建设, 建设者须另行依法报批。 建设项目环保管理: 按照填报的《咨询表》的附件资料,根据《建设项目环境保护分类管理名录(第