预激综合征技巧.pptVIP

与AVNRT折返环仅位于房室交界区不同，心房和心室是AVRT折返环的一部分，因为旁道的电活动是后继心房或心室激动，一旦心室或心房漏搏，AVRT随即终止。 上面介绍的AVRT是正道前传激动心室，旁道逆传激动心房，QRS波形态与正常时无异，称为顺向型AVRT(OAVRT)，除非合并室内阻滞，是一种窄QRS波心动过速。 AVRT患者的旁道有两种迥然不同的特性： ① 旁道具有前传功能，心动过速发作前后可见典型的预激波，是显性旁道，亦可表现为间歇性预激； ② 旁道没有前传功能，只有逆传功能，属于隐匿性旁道，顺向AVRT大多数都是隐匿性旁道参与形成的。 至此，我们已经陆续介绍了窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、加速的交界性心动过速、顺向型房室折返性心动过速等窄QRS波心动过速，作为初学者，只要能识别阵发性心动过速即可，待具备一定经验和知识后才深入学习相关鉴别诊断。 实战训练 AVRT的折返环 AVNRT的折返环仅局限于房室交界区，逆行心房仅需要通过快径路即可完成，激动快速且耗时短，逆行P一波紧跟QRS波群之后； AVRT时折返环包括心房和心室，是一种大折返，冲动要通过房室结一希浦系统----心室----旁道后才能达到并激动心房，激动穿越距离远且耗时长，逆行P一波与QRS波的距离较远，RP—间期≥70ms，90％的患者逆行P一波起源于QRS波群之后70～90ms，P一波宽度50～60ms，RP一间期PR一间期。 图90—3展示了AVNRT和AVRT折返环的大小比较，读者可以体会为何大部分AVNRT的逆行P一波重叠于QRS波群之中，心电图上并不可见。 如果要进一步分析窄QRS波心动过速RP的关系，再次强调比较心动过速发作时和未发作时波形形态非常重要；发作时，还可以借助食管电生理检查明确QRS波群与P波的时间关系。 P波观察 我们采集到图90-2患者心动过速终止时的心电图，如图90—4所示。仔细观察R1～9，会发现其ST段上有一个负向顿挫，不过此时尚不能肯定究竟是一个逆行P一波或负正双向T波的负向部分；但从R10开始，负向顿挫消失，心动过速终止后T波直立，说明心动过速时ST段上的负向顿挫实为逆行P一波，测量R波峰值至逆行 P一波峰值间期约70～80ms，支持AVRT。这是判别室上性心动过速心房激动波的一种方法，但需注意的是，具体病例运用具体的分析方法，不能一概而论，因为心房除极波、负向T波、QRS波终末部波形在心动过速时常常容易混淆，可能对另一例心动过速患者而言，ST段上的负向顿挫的确是T波的一部分。 图90—5为两例AVNRT和 AVRT患者Ⅱ导联心电图QRS波群形态比较，可见AVRT 时 ST段上的切迹明显远离QRS波群，而AVNRT时紧靠QRS波群。 图90一6是一例AVRT患者的食管电图，可见RP一间期约为90ms。 逆传型房室反复性心动过速 -------逆向型房室折返性心动过速AAVRT 【发生机制】 房室结逆传，旁道前传，引起AVRT， 心动过速的折返方式是: 心房--旁道一心室—束支--希氏束---房室结一--心房。 【心电图诊断】 l. 心动过速的QRS波群宽大畸形，酷似室性心动过速。 2. QRS时间多≥0.14s。 3. 心率150-250次／分钟。 4. 如能看到Pˊ波，Pˊ波位于R波之前，则Pˊ-R＜ 0.12s。 5. 呈1:l房室传导，如出现心房或心室漏搏，则心动过速立即终止。 【临床意义】 不易与室性心动过速相鉴剐，需要电生理检查才能明确诊断。 2、LGL综合征又称短P-R综合征 目前LGL综合征的解剖生理有两种观点： ① 或存在绕过房室结传导的旁路纤维James束 ； ② 房室结较小发育不全，或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。 心电图上表现为P-R间期＜0.12秒，但QRS起始部无预激波。 逆传型房室折返性心动过速：本图呈左束支阻滞图型，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。患者转复图呈B型预激及心电向量患者转复图呈B型预激及心电向量支持预激诊断。肢导箭头所指似逆行P波，R-P间期0.22s，P-R约0.14s，R-P`大于P`-R符合逆传型房室折返心动过速。 Jame束预激综合征 （又称Lown-Ganong-Levine综合征，简称L-G-L综合征） 1. 短PR综合征。解剖基础是房室结加速传导，少数为心房一希氏束旁道。 2. 心房激动，包括： （窦性和房性激动）可部分（房结旁路）绕过房室结下传心室或完全（房希旁路）绕过房室结下传心室。 传导速度快，所以P-R间期较短，但心室除极顺序正常，因此QR