院感20130524技巧.pptVIP

医院感染爆发 是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 部分医院感染爆发事件回放 2001上海手术室医院感染暴发流行事例 某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发 检测结果： 15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌 2005年，宿州某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。 手术床下的地漏 手术器械锈迹斑斑 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。 给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、 护理部、新生儿科主任、 护士长的职务。 事件直接经济损失估算 ——3000万！ 天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件 2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。 院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。 死者家属分别获赔18万 汕头产妇切口感染事件 2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标------- 深圳妇儿医院产妇切口感染！ 1998年4月3日～5月27日共手术292例，发生切口感染166例，切口感染率为56.85%. 术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。 戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件的发生。 46人索赔两千多万 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 感染后千疮百孔的手术切口 肌肉、静脉注射等治疗引发医院感染暴发事件 河北省保定市孙玉兰诊所。2010年3月，保定市新市区孙玉兰内科诊所发生“肌肉注射部位感染”事件。 存在问题：自2009年10月份开始，共76名患者在该诊所就诊后出现“注射感染”症状。患者在该诊所肌肉注射过的药物有利巴韦林、先锋v、等多种。在就诊20-45天后，许多患者的注射部位出现硬结、肿块，部分患者的注射部位出现化脓甚至溃烂出深坑。 肌肉、静脉注射等治疗引发医院感染暴发事件 河南省永城市某村卫生所 初步查实，自2011年以来，当地在该诊所内进行静脉注射的患者共151人，疑似丙肝感染41人，“怀疑丙肝感染疫情与该诊所不规范注射有关”。 医院感染不良事件引发医疗纠纷 （一）胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 2010年8月29日，82岁老太王氏为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，在住院期间感染肺炎，并因此死亡。平谷区法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。北京市平谷区中医院承认为院内感染，被判赔20万。 医院感染不良事件引发医疗纠纷 （二） 安阳市肿瘤医院9例住院病人术后出现抗-HCV阳性。 2008年3月到6月，大约280名乳腺癌患者入住河南安阳市肿瘤医院外三科。然而在进行乳腺癌手术后，部分患者却意外感染上了丙肝。经医院确认的患者感染为9人。卫生局组织专家调查并下发标题为《安阳市卫生局关于安阳市肿瘤医院9例住院病人术后出现抗-HCV 阳性事件的通报》 存在的主要问题：医院对出现的术后散发