骨一科临床诊疗指南技巧.doc

一、骨折 锁骨骨折 【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。 2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。 【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。 2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。 3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。必要时行CT、MRI检查。 4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。 【 诊 断 】 1. 有明确的外伤史。 2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。 3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。 【 治疗原则 】 1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。 2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨记忆合金接骨板或重建钢板。 【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。 2. 延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。 3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。 【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。 肱骨骨折 【 病史采集 】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 【 检 查 】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。 2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。 3．入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。 【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。 2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。 3. 有神经血管损伤则有相应表现。 4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。 【 治疗原则 】 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折： （1） 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。 （2） 有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。 （3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。 2．肱骨干骨折： （1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。 （2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。 （3） 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。 3. 肱骨远端骨折： （1） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。 （2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。 【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4个月内愈合。 2. 延迟愈合：4～8个月。 3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。 （1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。 （2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。 （3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。 【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。 尺桡骨骨折 【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。 2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。 【 检 查 】 1. 接诊后应及时完成体格检查