气管导管拔管的专家共识.ppt

3、设备??困难气道抢救车应该随手可得，配置标准监护仪和CO2监护设备。 4、转运??所有的气管拨管均应由麻醉医生执行，“高风险’拨管应该在手术室内执行。存在气道风险的患者运送至恢复室或ICU时，途中应有麻醉医生陪同。 5、气道损害患者的呼吸管理??存在气道损害的患者应该给予湿化的氧气，同时监测呼气末CO2。 6、镇痛??良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但是要避免或谨慎使用镇静药物。同时抗呕吐的药物是十分必要的。 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。 气管导管拔管的专家共识（2014） 马武华??邓小明??左明章??田呜（负责人）?刘进??张富军??易杰??姜虹??高学（执笔人）?鲍红光? 点击添加文本 由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后 拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足 规范气管拨管 策略和方法 拨管后处理 拨管准备 实施拨管 初步计划 01 02 03 04 气管拔管的分类 气道拨管危险因素的评估 初步计划 一般危险因素 手术的特殊要求 人为因素 气道危险因素 “低风险“拔管 “高风险“拔管 “低风险“拔管 一、初步计划 气道操作受限制 困难气道病人 围手术期气道恶化 （1）气道危险因素 A、困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道，包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术?、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难 C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。 （2）一般危险因素：包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱 （3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动； （4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验以及与患者沟通障碍等。 2、气管拔管的分类 （1）“低风险“拔管：患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。 （2）“高风险“拔管：患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃等，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。 二、拔管准备 1、评价并优化气道情况?? 2、评估并优化患者的一般情况 3、评估并优化拔管的物质准备 1、评价并优化气道情况 （1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。 （2）喉：用套囊放气试验来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。 （3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。 （4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。 2、评估并优化患者的一般情况?? (1)拔管前，肌松药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气 (2)维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围 (3)提供良好的术后镇痛，防止气道不良反应的发生 3、评估并优化拔管的物质准备? ?(1)拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。 (2)与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障 三、实施拔管 1、拔管需要注意的问题? （1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。 （2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有的患者，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位位尤其适用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。 （3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。 （4）肺复张措施：在吸气高峰，放