失效模式与效应分析在护理风险__培训课件.pptVIP

Page ? * 失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用研究 占继红 护理风险： 是指在医疗护理过程中可能发生的一切不安全因素。 护理风险管理： 是对病人、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，采取正确决策把风险减至最低的管理过程。 Title 相 关 概 念 失效模式和效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)为前瞻性评估系统流程的方法，是一种全新的质量管理理念，FMEA由失效模式和效果分析两部分组成。 失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医院质量管理中任何可能出现的不良事件； 效应分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。 Title 相 关 概 念 4.3.4.1 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 针对此条款，我们就原来护理风险管理方法进行探讨发现，护理不良事件经常发生，在对不良事件进行分析时，我们只注重出事之后进行处理，针对个人警示教育，查找责任心等主观性因素，很少从流程上进行梳理改进，所以管理上存在一定的缺陷。 Title 背 景 　　 全美医院评鉴委员会（JCAHO）从2003年起把每所医院需实行FMEA改善风险流程列为标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。并推荐使用FMEA作为工具，以定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估。 Title 背 景 使用失效模式与效应分析（FMEA)的方法分析各护理环节流程中影响因素，前瞻性地发现护理流程中潜在的漏洞，量化潜在的风险，使复杂的护理风险可分级，从而在护理风险环节管理过程中抓住重点及关键流程，明确目标改进流程，使资源合理分配、充分有效发挥系统防御对缺陷的屏蔽功能。 Title 目 的 FMEA作为一种持续质量改进工具广泛应用到医疗护理领域，建立有效的护理风险评估和预警机制，能够为改进护理操作流程提供科学依据，减少护理不良事件的发生，为病人提供更加安全的、有序的优质护理。 Title 意 义 对2012年12月-2013年11月我院发生频繁的护理不良事件进行分类，找出高风险领域或薄弱环节，运用FMEA方法持续质量改进。具体技术路线为：组建一个多学科综合性FMEA护理团队……绘制程序流程图……采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并进行危害分析……制定并执行改善措施……对改进方法前后护理不良事件发生率进行评价……总结经验，撰写论文，进行推广。 Title 技术路线 课题组成员均来自医院与护理相关的各个方面，精通业务、熟悉护理风险管理组织流程，为课题研究提供了保障； 医院的信息化平台为课题研究可很好的提供方便、快捷的资料查询、收集工作。 Title 可行性分析 风险优先指数（RPN）：指严重度（S)、频度（O）、不易探测度（D）三方面的乘积，RPN=S×O×D，取值在1-1000之间。 Title 关 键 点 严重度（S）：是指假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高。在1-10分之间选择一个分数，1表示“伤害非常不可能发生”，而10表示“严重伤害非常可能发生”，以病人为例，10通常指的是死亡，还可分为极为严重、严重、中度严重和轻度严重4级。 Title 关 键 点 频度（O）发生的可能性：是指这个失效模式发生的可能性有多高。可在1-10之间选择一个分数，1表示“非常不可能发生或罕见”，而10表示“非常可能发生”。还可分为罕见、不太可能、有可能、很可能和非常可能5级。 Title 关 键 点 易探测度（D）可能性：是指假如这个失效模式发生，被探测的可能性有多高。可在1-10分之间选择一个分数，1表示“非常可能被探测到”，而10表示“非常不可能被探测到”。还分为非常可能、很可能、有可能、不太可能和罕见5级。 Title 关 键 点 成立项目小组，由护理副院长指导，护理部组成7人护理风险FMEA小组，包括内科、外科、手术室、ICU部门的护士长和高年资护士，学历均在大专以上，且精通业务、熟悉护理风险管理组织流程，并接受FMEA知识培训。 Title 主要工作内容 绘制流程图；按照流程图的形式展开，分析流程的每个步骤，列出每个步骤可能发生的失效模式；计算风险优先指数（RPN）