四大穿刺术__培训课件.pptx

四 大 穿 刺 术首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 郭伟胸腔穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺胸膜腔穿刺适应症：明确胸腔积液的性质；减轻压迫症状，气胸、肺压缩达20- 30%以上抽气减压；脓胸须抽脓及注药；肿瘤通过穿刺化疗等。禁忌症：包括不合作的病人；出凝血功能异常；血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。相对禁忌症：机械通气和肺大疱；在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。准备工作知情同意书，胸片。说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需的药品。穿刺方法嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。一般常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。气胸患者选第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4肋间；穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。常规消毒皮肤，盖消毒洞巾。2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。左手固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将针座后的胶皮管夹闭）在麻醉处缓缓刺入，当抵抗感突然消失时，达胸膜腔，此时，接注射器，松开卡子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭。在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。 注意事项操作中应密切观察病人反映，如：头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸闷或剧痛，晕厥等胸膜过敏反应，或出现咳嗽，气短时，应立即停抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他的对症处理。一次抽液不可过多过快；诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。如为气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次抽气量不超过800-1000ml。检查瘤细胞时，至少需100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操作时应更慎重 。腰椎穿刺适应症中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎，乙型脑炎;脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出血;颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;腰麻;做脑或脊髓造影;早期颅内高压的诊断；蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状。禁忌症颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变；脑疝或疑脑疝者；腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变；休克、衰竭或濒危病人；高位颈椎外伤者。准备工作腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培养者准备培养基。知情同意书，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。心理准备：减轻病人压力。操作方法嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，使脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。 此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培养时，应采用无菌操作留取标本。检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。注意事项疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免脑疝 。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。腹膜腔穿刺术适应症抽液检查腹水的性质与病原。大量腹水放液减轻症状。腹腔内给药。行人工气腹作