重症感染治疗__培训课件.ppt

E.液体疗法 3a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。 3b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。 F 血管加压类药物 1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。 在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。 3a、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C）。 F 血管加压类药物 3b、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B）。 4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）。 在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 G 正性肌力药物 1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。 2、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 G 正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。 H 糖皮质激素 1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。 2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。 3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。 4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。 H 糖皮质激素 5、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D） 6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A） 7、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。 I 重组人类活化蛋白C（rhAPC） 1、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）。 2、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHEⅡ20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。 J 血液制品使用 推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B） 2、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。 3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。 J 血液制品使用 4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。 5、严重脓毒症患者，当血小板计数5000/mm3（5×109/L）。无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3（5-30×109/L）且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。 第二部分严重脓毒症支持治疗 A 机械通气 1、对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。 2、推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）。 最终建议