“二级医院”评审药事管理与持续改进__培训课件.ppt

追踪检查： 药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况 追踪检查： 临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果 （七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务科、教育科、手术室、感染办、检验科、药剂科、临床科室等部门） 查看文字资料和记录： （1）抗菌药物管理工作组会议记录。 （2）每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。 （3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。 （4）按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网情况。 （5）抗菌药物临床应用相关指标的控制 （6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持业绩情况。 （7）“特殊管理的抗菌药物”临床应用监控与干预管理情况。 （8）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。 （9）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。 （10）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。 现场查看： （1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。 （2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。 （3）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理。 追踪检查： 抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查门诊处方有无使用，同时抽查一例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。 （八）临床科室（病区）用药管理 检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务科、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室 查看文字资料和记录： （1）输液反应应急预案。 （2）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。 （3）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。 （4）执行给药医嘱的护理人员资质。 （5）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。 （6）特殊管理药品使用与交接班记录。 （7）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。 （8）医务科、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。 现场查看： （1）抽查至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。 （2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。 （3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。 （4）抽查临床医师和护理人员各5名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。 （5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。 现场询问： （1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度、超说明书用药管理的知晓情况。 （2）询问1-2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。 （九）药品质量监督管理 检查主要涉及药剂科及其相关部门、临床科室等 查看文字资料与记录： （1）药品质量监控人员资质及