急性上消化道出血专家共识__培训课件.ppt

2010年急 性 上 消 化 道 出 血  急 诊 诊 治 专 家 共 识 山丹县人民医院内二科 关于急性上消化道出血的相关指南 中华消化内科杂志编辑委员会．不明原因上消化道出血诊治推荐流程（２００７ 年 ３ 月，南京） 中华医学会消化病学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（２００８ ，杭州） 《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州) 1 定义 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 。 ２　临床表现 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 2.1呕血——上消化道出血的特征性症状 ２．１．１　呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。 出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 ２．１．２　有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 ２．２　黑便或便血 ２．２．１　上、下消化道出血均可表现为黑便。 ２．２．２　黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 ２．２．３　有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 ２．３　失血性周围循环衰竭 ２．３．１　出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 ２．３．２　少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 ２．４　其他临床表现 ２．４．１　贫血和血常规变化　急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血 ２ ～５ 小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ １０ ～２０ ） ×１０９ ／Ｌ，止血后 ２ ～３ 天可恢复正常。 但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 ２．４．２ 　 发热　上消化道大量出血后，多数患者在２４ 小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节 中 枢 的 功 能障碍。 ２．４．３　氮质血症　上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４ ～４８ 小时可达高峰，３ ～４ 天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 急性上消化道出血急诊诊治流程 本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 紧急治疗期 紧急治疗期：患者入院 ６ ～４８ 小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。 病因诊断期 病因诊断期：入院 ４８ 小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 加强治疗期 加强治疗期：入院后 ３ ～７ ，治疗的目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。 ３　急性上消化道出血急诊诊治流程（见图 １） ３　急性上消化道出血急诊诊治流程（见图 １） ３　急性上消化道出血急诊诊治流程（见图 １） ４　流程图详解 ４．１　初步诊断：　患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。 需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物血） 引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 ４．２　紧急处理 ４．２．１　严密监测出血征象　①记录呕血、黑便和便血的频度 次数和总量。 ②定期复查血细胞比 容、 血 红 蛋