护理文件书(写规范.pptVIP

* * * * * * 一般护理记录单 姓名： 科室： 病室： 床号： 病案号: 第 页 清醒 10：00 清洁 通畅 完好 清醒 9：30 清醒 9：00 清洁 通畅 通畅 完好 清醒 8：30 通畅 通畅 完好 清醒 7：30 渗血 102／70 21 80 37 6：00 右卧 通畅 4：00 通畅 3：00 通畅 完好 清醒 98／66 2：00 通畅 0：00 7.18 渗血 通畅 22；00 左卧 清醒 99 96／62 20 84 20:00 通畅 98 98／62 22 90 37 18：00 右卧 通畅 清醒 99 100／64 21 84 17：00 床挡 清洁 左卧 清醒 99 98／60 22 88 16：00 清醒 98 98 ／66 20 80 15：00 床挡 清洁 平卧 通畅 通畅 完好 未醒 99 100／62 21 88 37 14：00 07.7.17 安全措施 伤口敷科 卧位 管路 静脉输液 皮肤 意识 血氧饱和度 血压 呼吸 脉搏 体温 时间 日期 李莉 患者病危，病情记录请详见危重患者护理记录单。 、、 关阳性体征及表现。 、、 转入时间、方式、原因及诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估，护理相 李莉 张禾 患者的生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。 、、 张禾 主要医生为患者更换伤口敷科。 李令 当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、管理情况、皮肤及患者安全等）。 、、 、、 李令 张彬 当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电检测情况、管理情况、皮肤及患者安全等）。 、、 、、 伤口敷科有少量新鲜渗血面积为2×2cm2，报告医生未予处理 、、 停心电检测 、、 张彬 吴丹 当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电检测情况、管理情况、皮肤及患者安全等）。 、、 、、 监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观、特殊用药名称剂量、给药途径、医嘱特殊要求等。 吴丹 手术：离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电 签名 病情记录 护理记录单书写要求 一、I级护理记录单 1、楣栏： 日期、时间——第一次写年月日（如07.12.17），以后只写月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间（24h制）。0：00始为第二日时间 意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物、状态等。 皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。 管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。 安全措施：床挡、约束带、陪住等。 必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明 2、其他 换页——表格连续使用，不必每天换页。 记录频率——白班至少每一小时、夜班至少每两小时记录一次。 记录方法——可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。每班（白班、小夜班、大夜班）交班前当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。 二、病情记录要点：运用p-l-o思路描述 意识——出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。 呼吸机——设定模式、参数等。 皮肤——皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同“压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。 静脉输液——描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。 管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。 造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。 伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。 心电监测——心率、律，常见心律失常。 给氧——方式、氧流量。 手术 术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。 手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。 入院当班记录：强调描述护理相关阳性体征及表现。 转科记录 转出科室——红色钢笔注明“转出记录”（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。 转入科室——红色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行用红色钢笔注明护理级别（II、III级护理），记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理