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小儿麻醉深度监测进展 广东省人民医院麻醉科 康茵 术中知晓是全身麻醉中一个虽不常见但一旦发生可能给患者身心带来长期不良影响的严重并发症，其发生率在国际上公认为0.1%～0.2%[1]。其在小儿的发生率更高，达0.6～1.2%[2-5]。术中知晓受到了人们越来越多的关注，麻醉深度监测成了倍受瞩目的问题。麻醉深度监测技术得到了快速发展和广泛应用，但其均是建立在对大量脑功能正常成年人脑电数据的研究基础上，它们是否适用于小儿目前尚无定论。虽然近几年对小儿麻醉深度监测的研究日益增多，但研究结论不一，仍需谨慎对待。本文将对小儿麻醉深度监测方面的新内容进行综述。 1.小儿麻醉深度监测的意义 术中知晓[6]是指全麻下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。意识定义为患者能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。记忆分为外显记忆和内隐记忆，外显记忆指患者可以回忆起全麻期间所发生的事情，内隐记忆指患者虽不能回忆全麻期间发生的事情，但术中发生的某些特点事件导致患者术后在操作能力或行为方面发生变化。目前对术中知晓的研究常限定为外显记忆，而不包括内隐记忆。术中做梦不认为是术中知晓。回忆指患者能够提取他所存储的记忆。因而对术中知晓的判断，依赖于患者的意识、记忆及回忆能力。儿童外显记忆能力的完善决定于以下因素：小儿大脑结构尤其是海马体的发育以及其与大脑皮质的联系，语言表达能力的增强和知识领域的扩大等。儿童要到6岁左右才会意识到自己的记忆能力，或是有意识地自动使用一些记忆技巧如用自我的语言组织材料以便更好地记忆或回忆[7]。此外，由于小儿的易受暗示性及对其陈述可信度的怀疑，临床上人们有时可能会忽略小儿术中知晓的问题。因而，小儿术中知晓的发生率有可能是被低估了。 如何准确判断全麻患者的麻醉状态，维持合适的麻醉深度，避免过深麻醉或术中知晓成了人们日益关注的一个问题。进行麻醉深度监测，其目的不仅在于预防术中知晓，也要避免过度抑制。目前临床上的麻醉深度监测指标，尽管还不是十分理想，可能存在这样或那样的缺点，但至少是反映麻醉镇静深度或大脑功能状态的一个客观指标。研究显示明确患者的镇静深度有助于避免术中知晓[]。在临床麻醉中使用麻醉深度监测，可有效避免或降低术中知晓，资料证实BIS可使术中知晓发生率降低80％以上[]。很多临床研究表明，术中行麻醉深度监测，更好地实现个体化用药，减少麻醉用药，缩短术后复苏时间，降低术后恶心呕吐的发生率。[10]的研究表明，使用BIS监测18个月到17岁的儿童不使用肌肉松弛剂进行气管插管，在BIS均值达34.7时可获得满意的气管插管条件同时不出现其他不良并发症。台湾国立阳明大学医学院急救和重症医疗中心的研究显示，在七氟醚麻醉下行急诊泌尿外科手术的3～12岁儿童，随机分为三组，分别以BIS、AAI或临床经验调节麻醉深度，结果表明BIS或AAI监测下小儿的七氟醚用量减少，复苏时间缩短[11]。Weber等[12]对进行斜视矫正术的20名患儿的研究发现，与普通麻醉组相比，使用AAI监测组的丙泊酚用量和苏醒时间都明显减少。使用En监测，可以降低日间手术室小儿的异氟醚浓度和缩短复苏时间[13]。 2.小儿麻醉深度监测的局限 原始脑电图在不同年龄段呈现不同的特点，新生儿的脑电图与成人不同，从婴儿向成人发育的过程中脑电图的振幅和频率均不断发生变化，小儿脑发育成熟及突触形成要持续到5岁，而且绝大部分发生在出生后最早期。1岁以上的儿童其BIS值与警觉/镇静评分（OAA/S）良好相关[14]，与静脉麻醉药物丙泊酚效应室浓度及吸入麻醉药物异氟醚、七氟醚等呼气末浓度也具有良好的相关性。基于成人正常脑电图的麻醉深度监测装置和运算法则是否适用于小儿患者，尤其是小于6个月的婴儿及新生儿，目前尚未清楚。 很多临床研究发现，麻醉深度监测应用于年长儿可获得良好可靠的结果，与成年人无明显区别，但在年幼儿尤其是小于6个月的婴儿身上应用则比较困难。王云等[15]研究认为BIS应用于较大小儿，与小儿的镇静程度以及麻醉药物浓度具有良好的相关性，临床应用中不需校正。Davidson等[16]的研究表明，在清醒状态以及固定的吸入麻醉药物浓度下，年幼小儿的BIS值均低于年长儿，且BIS值与麻醉药物浓度之间的相关性较差。潘守东等[17]应用BIS对七氟醚全麻联合骶管阻滞下的50例婴儿进行的研究表明，6个月以下的婴儿BIS与7～12个月婴儿明显不同，后者BIS与麻醉深度相关性较好，优于与血压的关系；6个月以下婴儿BIS、收缩压、舒张压与麻醉深度的相关性相似，因而在临床上BIS用于6个月以下的婴儿麻醉深度监测应慎重。Andrew J[18]对小儿麻醉深度监测知识的更新综述中指出，BIS、NI、熵等脑电参数用于监测较大年龄小儿麻醉深度的效能与成