(莆田市医疗保险业务知识百问百答.docVIP

莆田市医疗保险业务知识百问百答 综合类 1、莆田市内的用人单位能否自由选择医保中心参加医疗保险？ 答：莆田市医疗保险实行全市统一政策，医疗保险基金实行分级管理，在县区医保中心与在市医保中心参加医疗保险的缴费标准与医疗待遇是一致的。参加医疗保险实行“属地管理原则”，所以，用人单位不能自由选择在哪个医保中心参保，而应该根据单位所属行政区域向所在医保中心办理参保手续。 2、用人单位是否必须为职工办理医疗保险并缴纳基本医疗保险费？ 答：基本医疗保险制度是由国家通过立法等手段强制推行的一种新型医疗保险制度，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，所有符合参保范围的单位和职工都必须参加医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费。 3、医疗保险参保职工发生外伤怎么办？ 答：参保职工因故受伤，应在受伤后三天内，持致伤原因的书面材料到所属医保中心办理外伤申报手续，医保中心受理后发给申报人《莆田市参保职工病情调查表》，申报人填写完毕交给医保中心，由医保中心对致伤原因进行调查认定。 4、用人单位、参保人员与医疗保险经办机构发生争议如何解决？ 答：用人单位、参保人员与医疗保险经办机构发生争议时，根据争议事务的具体情况可以向做出具行政行为的医疗保险经办机构申请复查，也可以向劳动保障行政部门申请行政复议。 5、如何向医保中心申请医疗保险行政争议复查？ 答：依据《社会保险行政争议处理办法》的规定，申请人向社会经办机构申请复查，一般应当以书面形式提出，也可以口头提出。口头提出的，接到申请的社会保险经办机构应当当场记录申请人的基本情况、请求事项、主要事实和理由、申请时间等事项，并由申请人签字或者盖章。并且申请人向作出该具体行政行为的社会经办机构申请复查的，该社会保险经办机构应指定其内部专门机构负责处理，并应当自接到复查之日起20日内作出维持或者改变该具体行政行为的复查决定。决定改变的，应当重新作出新的具体行政行为。社会保险经办机构应以书面的形式作出复查决定。 6、参加城镇居民基本医疗保险能否同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗？ 答：根据《莆田市城镇居民基本医疗保险暂行规定》第七条“参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗”。参加新型农村合作医疗的可以参加城镇职工基本医疗保险。 7、城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险的区别？ 答：首先，两者属性不同。商业保险是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，商业保险公司要从经营中获得利润。基本医疗保险是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非营利的性质。 其次，保险对象和作用不同。商业保险以自然人为保险对象，投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费时，可获得一定的经济补偿。基本医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，是国民收入再分配的一个方面。 再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系的基础上。基本医疗保险是建立在劳动关系上。 最后，两者的保障程度不同。商业医疗保险保障程度取决于投保人缴纳保险费的多少。而基本医疗保险的保障水平要结合国家财政承受能力，考虑劳动者的基本医疗需要，随着社会医疗水平的发展而提高。 8、参保单位把不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作或把其他不符合参保规定的职工列入医疗保险范围的应负担什么责任？ 答：参保单位有以上情形之一者，医保中心除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款。 9、参保单位少报职工工资总额和少缴医疗保险基金应负担什么责任？ 答：医保中心除按规定追缴少缴的医保基金外，视情况节轻重，给予通报批评，并处以少缴医保基金3-5倍的罚款。数额巨大，情况严重的，将视为骗取社会保险基金行为，移交司法机关、公安处理。 10、医保定点医院诊治参保患者不进行“人卡核对”，造成医疗保险基金流失应负什么责任？ 答：医保中心将追回不合理费用，并视情节轻重，对其通报批评，对医院处以不合理费用3-5倍罚款，并对经治医生予以取消1-3年的医保处方权。限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医院定点资格和经治医生的医保处方权。 11、参保职工将医保卡转借他人就诊，其他人用参保职工的医保卡冒名就诊的应负什么责任？ 答：医保中心除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，并处以同等金额的5倍罚款。数额巨大的将以骗取社保基金的行为移交公安机关立案审查。 12、医保中心工作人员在征缴医保基金及医疗费报销审核时徇私舞弊，损公肥私的行为应负什么责任？ 答：视情节轻重分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。 13、对医保中心的行为不服，应在多长时间内申请复议？ 答：申请人可