胸外护理计划单(全面)[精选].doc

护理诊断 预期目标 护理措施 （一）?营养失调：高于机体需要量? 1、病人能叙述减轻体重的主要措施。? 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。? 3、病人能认识到体重过重的危险。? 4、病人开始执行锻炼计划。? 5、病人体重有下降趋势 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。? 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。? 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。? 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：餐前喝水，充分咀嚼，慢慢吞咽等。? 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 1、?病人能描述已知的病因? 2、?病人能叙述保持/增加体重的主要措施。 ?3、?病人能叙述保持/增加体重的有利性。 ?4、?病人接受所规定的饮食 ?5、?病人体重增加____kg 1、监测并记录病人的进食量?。　2、?按医嘱使用能够增加病人食欲的药物?。 3、?和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划?。　　4、?根据病人的病因制定相应的护理措施?。 5、?鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲?。 6、?防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 （三）?有感染的危险 1、?病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。? 2、?病人能描述可能会增加感染的危险因素。? 3、?病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。? 4、?病人能保持良好的生活卫生习惯 （与机体抗体下降有关） 1、?确定潜在感染的部位。? 2、?监测病人受感染的症状、体征。　?3、?监测病人化验结果。?　4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。? 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。? 7、?指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。? 8、?各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。?　　9、?给病人供给足够的营养、水分和维生素。? 10、?根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。? 11、?观察病人生命体征及有无感染临床表现（发烧、引流、伤口外观、尿液混浊、脓性排泄物等） （四）体液不足 1、?增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。 2、?叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。? 3、?维持尿比重在正常范围内。 4、?无脱水的症状和体征 1、?评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。?2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。? 3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。? 4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。　?5、?监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。?　6、?监测出水量：保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。?　7、?每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，降低5%~9%提示中度脱水。　　8、?监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。?　9、?告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。?　10、?考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。11、?伤口引流的处理：?（1）?认真记录引流量和性质。?（2）?必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。?（3）?覆盖伤口，减少液体丧失。 （五）体液过多 1、?陈述水肿的原因及预防方法。 2、?表现出周围和骶尾部的水肿减轻。 1、?针对水肿：（1）?监测皮肤褥疮迹象?（2）?轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干?（3）?如果可能，避免用胶带?（4）?最少每2h更换体位一次　　2、?评估静脉淤滞的迹象?　　3、?在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平　?4、?评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）　?5、?教病人：（1）?读食品商标上盐的含量　（2）?避免方便食品、罐装食品、冷冻食品（3）?烹调不用盐，用调料增味（柠檬、龙蒿叶、薄荷）?（4）?用醋代替食盐　　6、?指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、?针对上肢淋巴回流受阻：（1）?将上肢放于枕头上抬高（2）?在健侧量血压（3）?不在患侧注射或静脉点滴　（4）?保护患肢以免受伤（5）?教病人避免用强性能洗涤液，