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药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：　　　年　　月　　日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 宜春市食品药品监督管理局制 填　表　说　明 本表用A4纸从宜春市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报；　　 本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门； 6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。 表一：　　　　　　拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 单体或连锁门店 二级或三级 经营范围 所在区域 农村、县城、设区市 联系人 及联系电话 企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 学历 专业 是否执业药师 技术职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 其他药学人员 其他药学人员 其他药学人员 其他人员 其他人员 续表一： 营 业 场 所 情 况 营业场所 面积(m2) 阴凉区面积 或阴凉柜 非药品专区面积(m2) 营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明 主 要 设 施、设 备 情 况 设施、设备名称 数量目录说明 表二：　　 　初 审 意 见 及 现 场 验 收 记 录 验 收 小 结 及 结 论 验收 人员 签字 组长：　　　　　　　　　 成员： 验收时间：　　　年　　月　　日 表三：　　　　　　　　审 批 意 见 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 　自：　　　　年　　月　　日 　至：　　　　年　　月　　日 　 发 证 部 门 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　科室负责人： 年 月 日　　 审 批 意 见 局领导： 　　 年 月 日（公章）　　 许 可 证 的 内 容 、 事 项 企业名称 　 注册地址 　 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式：零售 单体或连锁门店 　 三级或二级 经营范围 　 许可证编号 　 许可证流水号 　 许可证有效期 自： 年 　 月 日至： 年 　月　 日