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2013年重症医学回顾与展望 2014-07-31 10:14 来源：中华危重病急救医学 作者：黄伟 万献尧 字体大小 - | + 本文对2013年度与重症医学有关的主要临床研究进展进行简要介绍，以供同道们参考。 1 “拯救脓毒症”国际指南更新 《2012版“拯救脓毒症运动”重症感染与感染性休克治疗指南》在2013年初发表。指南的核心仍然是倡导通过“集束化”( Bundle)的早期目标导向治疗(EGDT)尽早恢复组织灌注并清除感染病灶。 其中最重要的调整是将既往6h复苏Bundle重新分解为3 h Bundle（乳酸水平、感染源、广谱抗菌药物、晶体液液体复苏）和6 h Bundle[血管活性药物、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(SCV02)、乳酸复查]，并摒弃了原来的24hBundle。 新指南根据最新的证据，在抗菌药物使用、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肠内营养等方面有较多的修订，不过许多关键治疗的推荐等级并未切实提升。 此外，新指南也未涉及某些有前途的新疗法，例如主动脉球囊反搏术(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、他汀类药物和电子医疗等，相信随着新指南的普及和未来更多证据的出现，其效果会在实践中得到证实并继续更新。 2 羟乙基淀粉(HES)“危机”与液体复苏 HES仍然是2013年的热门话题。2013年4月连续4篇有关比较重症患者应用HES结局的荟萃分析（Meta分析）在各主要医学期刊上发表。最先发表于《英国医学杂志》的文章针对HES 130/0.38-0.45的研究结果发现，与晶体液或白蛋白比较，脓毒症患者使用HES 130/0.38-0.45增加了肾脏替代治疗(RRT)、输血以及不良事件的风险。 （（美国医学会杂志》的Meta分析则发现，在重症患者的液体复苏中HES并不能降低病死率；而涉及造假的德国Boldt教授的研究严重影响到最后结论，剔除之后HES组的病死率和肾损伤发生率显著增加。Cochrane数据库就晶、胶体液复苏的Meta分析更新与其2012年的结论相似，认为与晶体液比较，没有证据表明胶体液可降低创伤、烧伤和外科术后患者的病死率；并强调了HES可能增加病死率，且由于价格偏贵，不建议临床继续应用。 Cattas等作者的Meta分析也显示，HES130/0.4和HES130/0.42能显著增加危重患者RRT的风险。显然，无论是从疗效、副作用或是成本来看，目前的证据非常不利于HES。基于以上研究，2013年6月24日，美国食品与药品管理局(FDA)发出“黑框”警告，不建议HES用于重症、肾功能障碍和建立体外循环的开胸手术患者。 英国药政部门则在6月27日宣布HES退市。近期欧盟卫生署(EMA)的药物风险评估委员会(PRAC)再次重申HES不能再用于脓毒症、烧伤及重症患者，但是否退市尚未最终确定。 晶体与胶体的争议并未就此结束，新的证据又让局面更加复杂。在刚刚发表的CRISTAL研究中作者们考查了重症监护病房(ICU)内低血容量休克时晶体液（等张或高张盐水或乳酸林格液）与胶体液（明胶、右旋糖酐、HES、4%白蛋白或20%白蛋白）的疗效。这项多中心随机研究纳入2 857例患者。 结果显示，胶体液与晶体液的主要终点值-28 d病死率无显著差异，分别为25.4%和27.0%[相对风险度(RR): 0.96，95%可信区间(95%01)：0.88-1.04，P=0.26]。其他次要终点值中，胶体液组的90d病死率显著下降，分别为30.7%和34.2%（RR: 0.92，95% CI: 0.86- 0.99，P=0.03），而ICU和院内病死率以及RRT无显著差异。 胶体液组在第7天和第28天的非机械通气时间要明显多于晶体液组；而同样时间点在血管活性药物的使用上，胶体液组反而显著多于晶体液组。在亚组分析中，无论是仅接受单一液体治疗者还是脓毒症患者，不同晶体液与胶体液的比较均未发现病死率有显著差异。研究者认为，胶体液治疗可提高90d生存率的发现具有探索性，但尚需一步研究。 3 血流动力学管理 血流动力学管理上，对血管活性药物使用的探索值得关注。Hernandez等观察了多巴酚丁胺对感染性休克患者全身、局部、微循环灌注的影响。结果显示，按照5 ug．kg-1．min-l输注多巴酚丁胺2.5 h，尽管可增加心排血指数(CI)和左室射血分数等全身血流动力学指标，但舌下灌注血管密度、微血管流量指数等微循环指标以及代谢、内脏或外周灌注指标与安慰剂组并无显著差异。 希腊学者Mentzelopoulos等发现，与单用肾上腺素比较，心肺复苏(CPR)时，用血管加压素（20 U/CPR循环）联合肾上腺素（1 mg/CPR循环）以及甲泼尼龙(40 mg)，可显著改善出院时脑功能分级，自主循环恢复(ROSC)时间≥20