201406221-G试验与GM试验联合应用的研究0..docVIP

G试验与GM试验联合应用的研究 （天津市海河医院检验科 300350） 孙海柏 张立 侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis ,IA）是一种严重的机会性感染性疾病。曲霉菌广泛存在于自然环境中，大部分为条件致病菌。以往认为只引起外源性感染，如眼角膜炎、皮肤感染等。但近年来，随着抗肿瘤药物、糖皮质激素、免疫抑制剂和器官移植等治疗的广泛开展，以及在危重患者中广谱抗生素的长期使用，侵袭性曲霉病的发病率逐年上升。统计显示，白血病患者中IA总的发生率有上升趋势，曲霉菌属中不同亚型的构成比没有明显变化，烟曲霉仍是IA最常见的致病菌，但是可以观察到黄曲霉的感染率呈上升趋势；目前尚缺乏大量的关于曲霉菌菌株药敏实验的数据[1]。 霉菌感染临床表现复杂多变，诊断和治疗十分困难，虽然新的抗真菌药物不断出现,但是IA的诊治,仍然是血液肿瘤治疗中的棘手问题，其在免疫受损患者中病死率高达56%-88%，其他器质性器官移植患者的感染率为5%-42%，死亡率高达85%[2]。造成这种高死亡率的主要原因之一是曲霉菌感染发病隐匿，早期诊断十分困难。活检组织的病理检查或真菌培养仍是诊断IA的金标准，但是存在诸多局限：1）取材困难，临床可操作性较差，尤其是对于HSCT后病情较重的病例；2）活检组织块通常较小，由于病变的不均一，容易出现假阴性；即便在血培养，随着培养技术的改进，但是敏感性仍然较差；3）非无菌部位标本出现阳性结果，难以判定是真菌定植或感染。4）真菌在形态上类似，组织学检查难以明确区分。因此,非侵入性检查，例如HRCT，血清学检查（半乳甘露聚糖检测/GM实验；1,3-β-D葡聚糖检测/G实验)，分子生物学检查(如RT-PCR)等受到越来越多的重视和研究[3]。 随着诊断技术的不断发展，使得IFI的早期诊断以及抢先治疗策略越来越受到关注，希望能够达到提高诊断的准确率，进行相对特异性的靶向治疗，减少治疗费用和毒副反应的效果。近年来，几种非培养技术，尤其是对真菌抗原的检测受到极大的关注。其中，GM试验和 G试验，已被欧洲癌症研究治疗组织及真菌研究组(EORTC/MSG)认定可作为真菌诊断的微生物学依据[4]。G试验可诊断包括曲霉菌，念珠菌，镰刀菌等多种真菌，广泛地用于真菌感染的诊断，而GM试验可特异性地用于曲霉菌感染的诊断。两种试验都具有其独有的优势和缺点，其联合应用，在临床应用中也得到越来越多的报导。 1. G实验的阐述 G试验特异性检测真菌细胞壁中(1,3)-β-D葡聚糖，它广泛存在于除接合菌（毛霉及根霉菌属）和隐球菌以外的真菌的细胞壁中。当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理, 其从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增加，而浅表真菌感染或真菌口咽定植时, 其极少能释放人血液中，故可将G试验应用于深部真菌感染的诊断。 国外学者对于G试验的诊断价值已经有了深入研究。Obayashi[5]等应用Fungitec-G检测41例确诊患者的血浆，进行G试验诊断，结果中有37例阳性，在59例无真菌感染的恶性肿瘤或结缔组织患者中，无1例阳性。对202例发热患者的血浆检测结果表明，G试验敏感性和特异性分别为90%和100%，阳性预测值、阴性预测值分别为59%和97%。Ostrosky等[6]检测283例接受常规真菌预防患者(1, 3)-β-D葡聚糖水平，以60pg/ml为诊断界，其敏感性、特异性、 阳性预测值及阴性预测值分别为100%、90%、43%及100%。Persat F，RanqueS等[7]检测163名确诊及临床诊断IFI患者及170名无真菌感染的对照,以60pg/ml为诊断界值的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为69. 9%、87. 1%、83.8%和75. 1%。 虽然国外对G试验的诊断意义已得到了肯定,但国内对G试验的研究相对较少，尤其是在血液病患者中的研究。上海市长海医院血液内科[8]对血浆G试验检测恶性血液病患者侵袭性真菌感染的诊断的价值进行了评价，其对220例血液恶性肿瘤患者进行检测，以《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》[9]为对照标准。其结果显示：相比于金标准，G试验的ROC曲线下面积、敏感性、特异性和诊断所需时间分别为0.9461、98.6%、83.0%和(3.86±2.92)d。表明G试验较传统诊断方法在敏感性及所需时间上均有较大优势，且有较好的阴性预测值，能帮助早期诊断和排除IFD，提高临床诊治效果，减轻患者医疗负担。北京市道培医院[10]将2007年5月- 2008年5月162例疑为IFI的血液病患者，以20pg/ml为诊断界值，以排除诊断组为非感染组，以确定诊断+临床诊断组为感染组,其 G试验的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为75%、91%、71