中国压疮护理指导意见++张冰解读2015816.pptVIP

中国压疮护理指导意见正式发布 2014年4月13日 伤口、造口失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导 压疮的定义 定义：（又称压力性溃疡） 是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。 压疮与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍末能被解释 （2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新） 压疮的定义 2009年美国国家压疮专家咨询组和欧州压疮专家咨询组联合定义压疮为： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨突处，一般有压力和压力联合剪切力引起 压疮---发生因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮） 垂直压力发生的机理 垂直压力 正常毛细血管的压力（32mmHg) 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) 短时间的高压或长时间的低压 反复短时间的低压也可形成压疮 剪切力发生的机理 剪切力 与组织表面平行的外力。 导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 引起组织坏死 最常发生在患者取半卧位时 是骶骨压疮的主要原因 剪切力 剪切力比垂直方向的压力更具危害性 抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍 摩擦力、潮湿的发生机理 摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁) 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂 压疮的发病机理 没有负荷 压力作用 剪力作用 压疮的多发部位 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 分析更新压疮的定义 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向 压疮的分期 压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期 2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上，增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况 压疮的分期 压疮的分期：I期（Stage I） 完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同 压疮的分期 压疮的分期：II期（Stage II） 表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死 压疮的分期 压疮的分期：III期（Stage III） 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 压疮的分期 压疮的分期：IV期（Stage IV） 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道 压疮的分期 不可分期 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 压疮的分期 可疑深部组织损伤期 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况 指导意见中的“三高” 什么原因与压疮发生有关 “高危因素” 什么人群是压疮的高发人群“高危人群” 什么部位我们应该更加关注“高发部位” 指导意见中规定的“高危因素” 压疮发生“高危因素” 局部皮肤四大高危因素 【推荐意见来源】 压疮风险评估 压疮危险因素 指导意见中规定的“高危人群” 指导意见中规定的“高危部位” 风险评估量表 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性 Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具 Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估 Braden评分表 评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清 轻度危险(评分15—18分） 评分 中度危险(评分13—14分) 重度危险(评分10—12分) 极度危险（评分9分以下） 18分作为预测有压疮