(一般护理记录单Ⅱ.docxVIP

一般护理记录单Ⅱ首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。新入院及入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录。首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；、主诉不适症状；3、生命体征；4、护理查体获得的阳性体征；5、生活理情况（包括异常情况或残疾）；6、护理级别；、医嘱饮食要求；8、治疗、护理措施实施情况及效果；9、重要的告知项目、效果。不规范案例　453　以“冠心病、高压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS5l、硝普钠3g，3g，入病房时液体剩余l。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36℃，P11次分，R3次分，B11Hg。心电监护示：窦律，心率11次分。采标本急检肾功、离子。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L，取半卧位，硝普钠调至5g。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。?首次护理记录规范样例1　453　于5：1平车推入病房，诊断为“冠心病、高压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS5l、硝普钠3g，3g输液中，液体余l。诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36℃，P11次分，R3次分，B11Hg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L，取半卧位，心电监护示窦律，心率11次分。硝普钠调至5g。行心电图检查，采标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。?首次护理记录规范样例　159　于8：4扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。诉胃部烧灼感，伴恶心。T36℃，P次分，R1次分，B15Hg。Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。?首次护理记录规范样例3　189　于8：3平车推入病房，诊断为“脑出”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采交错送检。硝普钠以1l输液泵中。首次记录中如何书写现病史　首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕病人在家呕几次，量多少。??二、住院过程记录?　　住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。　　住院过程记录样例　133　5诉心慌、气短加重，P155次分，R6次分，B965Hg。给予5%GSl、西地兰g、喘定5g以6l静脉泵入，沐舒坦4l静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。1：3诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿l。P11次分，R3次分，B133Hg，SO83%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5l。现诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。　　（一）护理措施记录　1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等　、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施　3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等　（二）效果记录　效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。　（三）健康教育记录　对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；小帖士：宣教项目的具体内容科室必须有，作为健教资料，有明确的小题目。护士长负责做这件事。　（四）住院过程记录中特殊情况的书写　每日均要进行的护理观察项目　首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3，以后不必写，但要观察，不正常了马上