通化市医疗机构输血科(血库)审核申请执业登记书[精选].docVIP

通化市医疗机构输血科（血库） 审核申请执业登记书 医疗机构名称： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二○一二年 月 日 填 写 说 明 申请执业登记书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请执业登记书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 受理机构请填写：通化市卫生局 医疗机构基本情况科室联系人请填写：输血科（血库）负责人姓名 本申请执业登记书应附如下资料一式2份： 1.医疗机构执业许可证（复印件）并盖章； 2. 输血科（血库）功能区建筑平面图（标注功能区面积）； 3. 输血科（血库）各项工作制度。 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话