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北京正宏兴达试验检测科技有限公司 混 凝 土 试 块 试 验 委 托 书 ZHXD/WT-14 委托编号： （有见证请打勾）□见证 见证记录编号 委托方填写 委托单位： ××× 工程名称及部位： ××× 设计强度： C30 抗渗等级： P6 要求坍落度： 160-200mm 实测坍落度： 180 mm 水泥品种及等级： P·O 42.5 厂别牌号： 唐山 出厂日期： ×× 试验编号： 2014-001 砂子产地及品种： 中砂 涞水 细度模数： ×× 含泥量： ×× 试验编号： 2014-002 石子产地及品种： 碎石 涿州 最大粒径： ×× 含泥量： ×× 试验编号： 2014-003 掺合料（1）名称：Ⅰ级 粉煤灰 厂别： 天津新路厂 占水泥用量： × %试验编号： 2014-004 掺合料（2）名称： 厂别： 占水泥用量： %试验编号： 外加剂（1）名称： JS-PS-2 厂别： 金禹科技 占水泥用量： × %试验编号：2014-005 外加剂（2）名称： 厂别： 占水泥用量： %试验编号： 配合比比例： 水灰比： 砂率： % 配合比编号 材料名称 用量 水泥 水 砂子 石子 掺合料(1) 掺合料(2) 外加剂(1) 外加剂(2) 2014-001 每m3用量(kg) 290 166 805 1024 115 93 混凝土生产企业名称： 北京金禹混凝土有限公司 制模日期： ×× 养护条件： 标养 要求龄期： ×× d 试件编号：不可重复 001 要求试压日期： ×× 试件规格： 100×100×100 试验制作人： ×× 要求检测项目：(抗压强度 □抗折强度 □抗渗性能 □抗冻性能 □其他 标准依据：(普通混凝土力学性能试验方法标准GB/T50081-2002 □普通混凝土长期和耐久性能试验方法GB/T50082-2009 □公路工程水泥及水泥混凝土试验规程JTG E30-2005 □ 样品处理方式： (废弃 □回收 □留存 □其它 要求报告格式： (建筑 □市政 □公路 □轨道交通 要求完成时间： 接收方填 样品状态： (符合要求 □偏离： 其它说明的情况： 说明 1 检测委托书经双方签字后生效，双方各持一份。 2 检测委托书作为检测和结算的依据，请妥善保管。 3 委托方凭本检测委托书领取检测报告。 4 其它需说明的情况： 接收人签字： 电话地址：北京市朝阳区王四营乡 日期： 年 月 日 委托人签字：×××（手签） 电话：××× 地址： 日期：2014年 × 月 × 日 见 证 记 录 记录编号： 工程名称 *** 试件名称 普通混凝土试块 生产厂家 *** 试件品种 混凝土试件 材料出厂编号 *** 试件规格型号 C30 材料进场时间 *** 材料进场数量 *** 代表数量 100m3 试样编号 001 取样组数 1组 抽样时间 *** 取样地点 *** 使用部位 （取样部位） *** 检测项目 （设计要求） 抗压强度 检测结果判定依据 产品标准 普通混凝土力学性能试