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基于“科学主义”的循证医学——新的医疗伦理模式及新的问题 201011月号 读者来信 贵刊在对复旦大学循证医学中心主任王吉耀教授的采访稿中提及，王教授曾师从循证医学创始人Sackett教授，创造性地将Evidence-based medicine这一新词翻译为“循证医学”，并将其引入中国。 那么，能否详细介绍一下这一新兴学科的发展历史、其发展现状及其面临的问题？我国临床医生目前对循证医学的了解及应用情况又是如何？谢谢！ 编者回答 基于“科学主义”的循证医学——新的医疗伦理模式及新的问题 ??? 给活人看病总是很难的，要不你怎么解释贵的安慰剂比便宜的安慰剂更有效，为什么你手里的体检报告单总这么长？怎么理解《飞跃疯人院》在现实生活中的真实性，以及制药巨头们制造出来的重磅哑弹？ ??? 人们如何获得最大收益的治疗，如何控制治疗的风险？一些不甚“专业”的医生用去数十年的时间来回答了这个最基本的问题。他们的答案是循证医学。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是将“最佳研究证据与临床专业技能、病人的价值观三者整合起来进行治疗实践”，被认为是医学实践领域的“范式转换”，代表着2l世纪临床医学的主流方向，它超越传统医学，形成了一种新的医疗伦理模式，也带来了一些新的问题。 循证医学的土壤 ??? 20世纪后半叶，严重危害人类健康的疾病已从传染病和营养不良等单因素疾病转为多因素疾病，一方面这种疾病的病因和诊治往往不是单一的检查和治疗能够奏效的；另一方面患者对于健康的期望越来越高。这要求医生不仅满足于动物试验结果、体外试验结果和个人经验，更要借鉴前人治疗同类疾病的经验和教训。这是临床研究的必须。 ??? 而且，医疗模式正在从“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，即从“医病”到“医人”的转变。如何保证患者最大化地利用医疗资源、获得最佳的医疗效果，从根本上说是一个科学决策的社会问题。 ??? 20世纪是信息技术快速发展的世纪，信息不断地产生、被分析和总结。如何正确运用爆炸量的信息对传统医学提出了挑战。所以从一开始，循证医学就不仅仅是一种医学思想，无论从它产生的原因还是巨大的影响。 第一个随机对照试验的诞生 ??? 1948年英国医学研究会（Medical Research Council，MRC）发表了第一个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），确定了链霉素治疗结核的疗效。1951年，美国宾夕法尼亚大学的Robert Austrian教授发表了一个类似试验，确定了青霉素治疗肺炎球菌肺炎的疗效。这是人类历史上第一次正式使用随机的、对照的方法来进行的实验。但是按照科学历史学家的说法，对照试验的历史可以追溯得更久。 ??? 但是一开始的链霉素实验和后来的青霉素实验研究都并不是成熟的临床RCT，在方法上RCT还需要一个人，准确的说是两个人的出现。这两个人就是奥斯汀?希尔和理查德?多尔，他们在《肺癌与其他死亡原因和抽烟的关系——对于英国医师死亡率的第二份报告》正式确立了因素与事件因果关系判定的标准，即后来的“奥斯汀-多尔”原则，同时，也是他们引入了意向治疗原则（Intention-To-Treat，ITT原则）。至此，RCT研究开始成型。 ??? RCT研究从诞生开始就显示了极大的说服力和生命力，奥斯汀?希尔和理查德?多尔二人由于发表了第一个随机对照试验而成为公认的禁烟运动的先驱。RCT后来是循证医学的一个重要组成部分，由于其重要性常常替代了循证医学出现在文献之中。但是，仅有RCT还不能成为循证医学，循证医学的发展还要再等待几十年。 Archie Cochrane的系统评价工作 ??? 波折和磨难常常能够使人成长和进步，而新想法的产生势必与旧有想法存在碰撞和冲突。在循证医学的鼻祖Archie Cochrane的身上最能体现出这一点。Archie Cochrane小时候喜辩论、好斗，他的早年求学生涯显得颇有江湖气：先是从事了一段时间的组织培养，发现自己并不擅长就放弃了，后来师从西奥多?雷克学习精神分析。 ??? 随后他的学业随着战争的爆发而终止，他成为了一名军医。在战争中他被俘，前后呆过许多战俘营。战俘营的条件有好有坏，但医疗条件的改善并未减少病患的死亡。这种努力和最终结果的戏剧性巨大反差，使他不得不思考医疗措施到底有无效果，有多大作用？这种对医疗有效性的怀疑，促使他去寻找证明医疗措施是否有效的最佳方法。药物治疗的局限性和人的精神在战胜伤病中的巨大作用，使他开始反思医生和患者在疾病治疗中的角色和作用。 ??? 战争结束后，Archie Cochrane回到英国并开始公共卫生研究。在担任地方性医学会主任期间他不断思考在战争中提出的问题，做出大量有效的工作。有两件小事坚定了他继续思索的信心。