感染性心内膜炎心包炎..docVIP

商洛职业技术学院教案首页 课程名称 内科学 专业班级 2012级三年临床大专班 授课教师 张笋 授课序次 17 授课类型 理论 授课学时 2 授课题目 （章节） 感染性心内膜炎 教学目的与要求 1.掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本治疗方法。 2．熟悉本病的诊断和治疗特点。 3.了解本病的发病机制和发展规律。 4.了解常用的辅助检查。 教学重点 与难点 重点：①凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。②阳性血培养对本病诊断有重要价值。 ③亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。 难点：抗微生物药物治疗最为重要的治疗。 教学方法 与手段 教授式+启发式 使用教材 及参考书 使用书：卓越医生教育培养规划教材《内科学》第1版 主编 马丽 陈幼芳 参考书：全国医学高等医药院校教材供七年制专用《内科学》。 教 案 续 页 教 学 内 容 辅助手段 时间分配 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎为微生物感染心内膜面，伴赘生物形成，赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。 (一)自体瓣膜心内膜炎  1．病因  链球菌和葡萄球菌为主。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌。  2．临床表现  (1)症状  ①几乎均有发热。亚急性者起病隐匿， ②可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般39℃，午后和晚上高，伴寒战和盗汗。③头痛、背痛和肌肉关节痛常见。④急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛。⑤突发心力衰竭者较常见。  (2)体征  ①心脏杂音绝大多数可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。 ②周围体征多为非特异性，包括：A．瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜常见，病程长者较多见；B．指(趾)甲下裂片状出血；C.Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；D．Osler结节，为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；E．Janeway损害，为手掌和足底处直径1~4mm出血红斑，主要见于急性患者。F.杵状指和趾， ③脾大见于30％的病程6周的患者，急性者少见。 ④贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。  3．诊断  ①凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。②阳性血培养对本病诊断有重要价值。 ③亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。  鉴别：亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。  4．治疗  (1)抗微生物药物治疗最为重要的治疗。用药原则为：早期应用，在连续送3~5次血培养后即可开始治疗；充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭深藏于赘生物内的致病菌；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物了解致病菌对药物敏感程度作为选择抗生素的基础。  ①经验治疗在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林加氨苄西林；亚急性者按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素。  ②已知致病微生物的治疗  a．对青霉素敏感的细菌草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素；或用头孢曲松钠。对青霉素过敏者可用万古霉素。所有病例均至少用药4周。 b．对青霉素的敏感性不确定者，青霉素用药量应加大同时加庆大霉素，后者一般用药不超过两周。 c．对青霉素耐药的细菌，青霉素的用量需高达1800万