机构临床用血管理督导检查标准(2016版)..docVIP

附件 河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准(2016版) 被检查单位： ________________________________（公章） 一、管理部分（300分） 评估内容 标准分 评估方法 扣分 评估记录 一、组织机构与职责（100分） 1.1医疗机构应与采供血机构签订供血协议。 否决项 现场查阅、 医疗机构是否有供血协议书。 1.2医疗机构开展临床用血服务，应具有能处置严重输血不良反应的急救条件。 否决项 现场查看 医疗机构是否具有能处置严重输血不良反应的急救条件。 2.明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作，医务部门应明确专人负责临床用血相关的行政事务管理工作。 5 查文件、交谈 1.未明确法定代表人为第一责任人扣2分； 2.医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣5分； 3.医务部门未明确专人负责临床用血相关的行政事务管理工作扣3 分。 3.二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。 5 查红头文件、交谈 未成立临床用血管理委员会（工作组）不得分。 4.临床用血管理委员会（工作组）主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。工作组应指定专（兼）职人员负责日常管理工作。 5 查文件、交谈 1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动没做及时调整不得分； 2.工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。 5.临床用血管理委员会（工作组）和各成员职责明确。 10 查文件，抽查成员2名 没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得分。 5.1制定本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程，进行全员培训，监督实施。 5.1.1建立输血标本采集流程。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.2建立输血前核对制度。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。将评价结果用于个人业绩考核和用血权限认定，明确评价周期，并在科室和院内公示。 4 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.4建立临床用血分级申请管理制度。明确医师用血权限、申请审核要求、用血报批等级程序。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.5建立输血前告知管理制度。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.6建立开展自体输血、节约用血、围手术期血液保护等输血技术管理制度和技术规范。指导并推动开展自体输血等血液保护及临床用血新技术、新业务的开发和应用。 5 1.查院级文件，未建立制度和技术规范扣3分； 2.查2016年4月1日后培训资料和相关记录（技术培训、研讨等），无培训等记录不得分。 5.1.7建立输血前检测管理制度。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.8建立临床输血评估与评价制度。 4 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.9建立输血治疗病程记录管理规范。 2 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.10制定紧急抢救配合性输血管理制度，明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构、执行部门职责、非同型输注管理流程，及启动条件。 4 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.11建立临床用血不良反应及事件监测报告制度，明确相关部门和岗位人员职责、输血不良反应及事件报告程序、调查流程、处理规范及评估要求，有确定识别输血不良反应的标准和应急措施，监测输血的医务人员经培训能识别各型输血不良反应症状，记录及时、完整、规范。 分析临床用血不良事件，提出处理和整改措施，协调处理临床用血工作中的重大、疑难问题。 3 1.查文件，未建立制度不得分。 2.查资料和相关记录，未主持开展不良事件调查和协调临床用血难题不得分。 5.1.12建立医疗机构应急用血工作预案，明确应急用血流程、相关部门、相关岗位职责及具体保障临床应急用血措施及关键设备故障应急措施，并演练实施。 3 1.查文件，未建立应急用血工作预案不得分； 2.抽查相关人员2名，不知预案内容一人扣1分； 3.查演练记录，近1年内应急用血工作预案未实施演练扣2分。 5.1.13建立临床用血医学文书管理制度。 2 查文件，未建立不得分。 5.1.14建立临床用血和无偿献血知识培训制度。组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训每年至少一次，加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。 新上岗医务人员必须经过岗前临