妊娠期甲状腺疾病的筛查模式探讨.docVIP

妊娠期甲状腺疾病的筛查模式探讨 2012年，中华医学会内分泌学分会和围产医学分会共同制定了“妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南”[1]（简称“中国指南”）。经过系列宣讲和培训，更多有条件的医疗机构开始对孕妇进行甲状腺疾病的筛查和管理。“中国指南”在以下方面对临床工作起到一定的促进作用：（1）产科医生与内分泌科医生合作，对妊娠期和产后甲状腺疾病的筛查和管理工作日益规范；（2）更多的医院制定了本机构不同孕周特异的甲状腺功能正常参考值；（3）经过筛查可及时诊断出临床甲状腺功能减退症（简称甲减）、亚临床甲减、低甲状腺素血症、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阳性、甚至甲状腺癌的孕妇，改善了母儿预后。 　　然而，中国指南在实施过程中也遇到了一些问题：（1）推荐对所有孕妇筛查促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及TPOAb，对以上3项指标中至少2项异常者推荐治疗，需要治疗者所占比例较少，需要关注临床上是否存在过度筛查的问题；（2）部分孕妇在筛查后未经任何治疗，短期内复查甲状腺功能恢复正常，这种情况应如何判定及处理；（3）推荐的诊断标准与治疗标准不一致，对临床工作造成困惑；（4）妊娠期普遍筛查增加了诊疗费用，以北京大学第一医院为例，每例孕妇筛查3项指标需花费约155元，显著增加了我国的卫生经济学成本。因此，应对以下问题进行思考：是否有必要对所有孕妇普遍进行甲状腺疾病筛查？是否有更好的筛查模式？国际学术组织对妊娠期甲状腺疾病筛查是如何推荐的？ 一、妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性 　　甲状腺功能异常是妊娠期常见的合并症之一。孕妇临床甲减损害子代的神经智力发育[2]，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病的风险[3]，必须给予治疗（推荐级别A）。未经治疗的亚临床甲减或低甲状腺素血症增加流产（OR=1.157，95%CI：1.002~1.336）、胎盘早剥（RR=3.0，95%CI：1.1~8.2）及早产（RR=1.8，95%CI：1.1~2.9）的风险[4-5]。甲状腺疾病的症状多不典型，不易及时发现，需要测定甲状腺功能进行诊断。因此，许多学者认为有必要进行筛查。中国指南推荐，有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标为血清TSH、FT4和TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是妊娠前[1]。 　　妊娠期进行甲状腺疾病筛查并对筛查结果异常的孕妇及时治疗，可改善母儿预后。但不同甲状腺疾病的筛查价值有所不同。临床甲减孕妇经过有效治疗后，不增加妊娠不良结局和危害子代智力发育的风险，因此，妊娠期筛查对临床甲减较有意义。但妊娠期亚临床甲减及TPOAb阳性的治疗效果尚存争议。Negro等[6]的随机对照研究认为，甲状腺功能正常（TSH＜4.2 mU/L）孕妇如果TPOAb阳性，增加流产或早产的风险，治疗可改善预后，降低流产及早产率。该研究共纳入984例孕妇，其中TPOAb阳性者115例（11.7%），治疗组57例给予左旋甲状腺素（levothyroxine）治疗，未治疗组58例，以TPOAb阴性孕妇869例为对照组。研究结果显示，未治疗组、治疗组和对照组的流产率分别为13.8%、3.5%和2.4%，未治疗组高于治疗组（RR=1.72，95%CI：1.13~2.25）和对照组（RR=4.95，95%CI：2.59~9.48）；未治疗组、治疗组和对照组的早产率分别为22.4%、7%和8.2%，未治疗组高于治疗组（RR=1.66，95%CI：1.18~2.34）和对照组（RR=12.18，95%CI：7.93~18.7）。但Lazarus等[7]的随机对照研究则显示，妊娠期筛查及治疗甲减不能提高子代3岁时的认知功能。该研究纳入21 846例孕妇，研究组16周前（中位孕周为12+3周）检测TSH和FT4，筛查阳性指TSH＞第97.5百分位数，和/或FT4＜第2.5百分位数。筛查阳性者390例，开始治疗的中位孕周为13+3周，予口服左旋甲状腺素 150 μg每天1次。对照组分娩后检测TSH及FT4，其中404例阳性。研究组与对照组阳性孕产妇的子代3岁时的智商分别为99.2与100，智商＜85的比例分别为12.1%和14.1%，2组比较差异均无统计学意义。该研究的阴性结果可能与以下2个因素有关：一方面，开始治疗的时间较晚，对结果的影响有限；另一方面，研究对象的病情均较轻，研究组与对照组的TSH分别为3.8与3.2 mU/L，均＜4 mU/L。 　　以上2项研究的角度不同，且尚缺乏足够的随机对照研究，尤其缺乏干预治疗对亚临床甲减子代智商影响的相关研究。因此，尚不能总结出普遍