食品流通许可申请书(完整)..docVIP

. 食 品 流 通 许 可 申 请 书 名 称： 申请日期： 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。 八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 名 称 经营场所 ? 省(区、市) 市(地、区) 县 ? 负责人 联系电话 固定电话 手机 主体类型 经营面积 平方米 正本数量 1 （份） 传真电话 副本数量 （份） E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 6、其他 □ 开 户 行 银行开户名 银 行 账 号 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日  不属于被限定人员的声明 申请人 身份证号码 ，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！ 法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）： 年 月 日 姓 名 性 别 文化程度 一寸近期 免冠照片 单位名称 健康情况 专/兼职 □专职 □兼职 联系电话 培训 内容 中华人民共和国食品安全法 中华人民共和国食品安全法实施条例 国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定 国家工商总局流通环节食品安全监督管理办法 国家工商总局食品流通许可证管理办法 山东省工商局食品流通许可证暂行管理办法 乳品质量安全监督管理条例 国务院关于进一步加强婴幼儿配方乳粉质量安全工作的意见 培训时间 考核时间 考核成绩 是否合格 主管单位 意见