最新整理-江苏省住院病历质量评定标准(2013版)[精品资料].docVIP

江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 说明： 1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。 （2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。 3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。 4.另外几项需要说明的问题： 1）第35条，系指在首次病程记录或病程记录中有对患者病情的评估记录即可。 2）第47条，对住院30天以上的病例需有全病区或全科室医师参与的大查房，经治医生在病程记录中记录评价分析内容。 3）第76条，检查者调阅医学院附属医院教学查房记录本，按照住院号抽取病历，对照二者是否相符合。 4）第64－72条，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（监护人）签字，但须提供其法定代理人（监护人）的有效身份证明复印件。 每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 扣分理由 基本规则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）拷贝行为严重或拷贝导致一般性错误 5/处 （4）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整；病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成 2/项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 （11）缺病理报告单 10 （12）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次 病案首页 （13）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2 （14）出院主要诊断选择错误 5 （15）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 （16）药物过敏栏空白或填写错误 2 （17）手术操作名称填写不规范或漏填 3/项 （18）其他首页填写缺项、填写不规范或填写错误 1/项 住院病历 病史 （19）主诉不简明扼要、不完整，不能导致第一诊断 5 （20）主诉与现病史不相关、不相符 5 （21）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 （22）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （23）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 1/项 （24）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 体格检查 （25）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （26）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （27）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 诊断 （28）主要诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 （29）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项 （30）其它主要疾病误诊、漏诊 5 病程记录 （31）首次病程记录无病例特点、对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 10 （32）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷 （33）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 重度缺陷 （34）未按照规定书写各级医师查房记录 3/次 （35）缺患者入院后或治疗前及治疗中病情评估记录 3 （36）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3/次 （37）缺