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MRSA-医院中的严重问题李家泰单位：北京大学临床药理研究所 摘　要： 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起不少深部感染的主要致病菌，在全球范围内具有很高的发病率和病死率，已成为全球范围内医院中一个严重的问题，因而极需采用准确的方法监测MRSA与万古霉素耐药株（VRSA）的发生率，更需开发新的安全有效的抗MRSA感染与抗VRSA感染的抗菌药物。本文介绍了MRSA感染的发病机制，并讨论了常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌与MRSA的抗菌作用和细菌敏感度，为新的安全有效的抗MRSA感染的药物开发提供了信息。 课前问答　　1.你知道金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSA分离率达多少吗？　　　A. 80%以上　　　B. 50％ 　　2.你知道现在困扰全球范围内医院的一个严重问题是什么吗？　　　A. 金黄色葡萄球菌感染增多　　　B. MRSA的出现 1. 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)已成为医院中的严重问题　　 (1) MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌，包括肺部感染，脑、肺、肝、肾、乳腺等脏器脓肿，骨髓炎，脓毒性关节炎，心内膜炎，败血症，脓毒病(sepsis)等。　　(2) MRSA能引起许多皮肤、皮肤结构与软组织感染如脓疱病，烧伤感染，创伤感染，烫伤样皮肤综合征(SSSS，由凝固酶阳性第Ⅱ噬菌体组金黄色葡萄球菌71型感染引起。此菌分泌一种表皮松解毒素，造成表皮剥脱，是一种以全身泛发性红斑，松弛性大疱及大片表皮剥脱为特征的急性皮肤病)和中毒性休克综合征(TSS)等。　　(3) MRSA引起的感染在全球范围内具有很高的发病率和病死率。　　(4) 全国性和全球性细菌耐药监测结果表明，MRSA检出率在某些国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSA分离率已高达80%以上。　　(5) 更为严重的是某些MRSA菌株进一步突变后降低了对万古霉素的敏感性，出现了万古霉素中介株(VISA, VIMRSA)和万古霉素耐药株(VRSA, VRMRSA)。 2. 严重MRSA感染的发病机制　　MRSA可产生表面蛋白—粘附素。当致病的MRSA趋向宿主并附着到宿主细胞时，细菌所产生的粘附素就紧紧粘附在宿主细胞上不致脱落称为粘附作用，并进而侵犯宿主细胞组织引起感染发病。MRSA的荚膜同时具有抵抗和逃避宿主细胞的吞噬作用和抵御宿主细胞的免疫调理作用，保护细菌自身不被宿主所消灭。MRSA能产生毒素如细胞毒素α,β,γ,δ毒素，杀白细胞素，肠毒素，表皮剥脱毒素等发挥其毒力作用引起感染中毒症状，包括感染中毒休克综合征，使感染向深部发展，加重恶化。金黄色葡萄球菌也能产生凝固酶，触酶和葡萄球菌激酶等酶蛋白，趋避多形核白细胞(PMNLs)的杀灭作用，在发病机制中也都起着一定的作用。MRSA还能产生一种特殊的多功能青霉素结合蛋白PBP-2α,与抗金黄色葡萄球菌抗生素亲和力极低，使细菌不被抗生素杀灭，形成高度的耐药性，使感染持续发展不能有效控制，严重威胁生命。 3. 常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌与MRSA的抗菌作用和细菌敏感度[中国细菌耐药监测研究组(BRSSG)资料 (中华医学杂志2001; 81: 8-16. 2003; 83: 365-374.)] 表1. 5种抗生素对金黄色葡萄球菌的MIC值与细菌敏感度 抗菌药物 耐药率 R% 1998～1999监测年度 2000～2001监测年度 HAI CAI HAI CAI 甲氧西林 81.8 21.8 89.2 34.5 苯唑西林 81.8 22.9 89.2 30.2 头孢唑啉 63.6 16.0 86.5 28.1 庆大霉素 81.8 27.6 86.5 30.9 红霉素 45.5 59.7 73.0 76.3 亚胺培南 未测 未测 75.7 20.9 万古霉素 0 0 0 0 替考拉宁 0 0 0 0 环丙沙星 81.9 28.7 86.5 35.3 莫西沙星 未测 未测 5.4 2.2 加替沙星 未测 未测 29.7 1.4 左氧沙星 未测 未测 45.9 7.2 表3. 89株MRSA对30种抗菌药物的敏感率(S%) S% 品种数 品种名称 MIC值 mg/L MIC50 MIC90 100 3 万古霉素, 去甲万古霉素 1 2 　 　 替考拉宁 2 4 86.6 1 莫西沙星 1 4 68.5 1 加替沙星 　 　 29.2 2 左氧沙星 4 16 　 　 亚胺培南 16 64 21.3 1 美洛培南 16 32 4. MRSA发生率 表4. 不同地区或国家MRSA发生率比较 研究计划 SENTRY BRSSG BRSSG 地区或国家 欧洲 西半球 西太平洋 中国 中国 监测年度