膜性肾病的诊断与治疗..docVIP

中华肾病研究电子杂志 2013 年 2 月 第 2 卷 第 1 期 Chin J Kidney Dis Invest (Electronic Edition), February 2013, Vol.2, No.1 5 ·专家论坛· 膜性肾病的诊断与治疗 章友康 李英 【摘要】 膜性肾病（MN）占原发性肾病综合征（NS）的 20% ~ 35%，是国内外常见引起肾病综合症的病理类型之一。MN 是一种病理学诊断，肾小球基底膜（GBM）上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。依据病因可将其分为特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病 （SMN）。IMN 免疫荧光常以 IgG4 为主，伴 C3 呈颗粒样沿 GBM 分布。若免疫荧光以 IgG1 和（或） IgG2 为主，并出现 C1q 和（或）C4 沉积等其他情况，要认真排除 SMN。目前的治疗方案主要分为保守治疗（非免疫抑制治疗），如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI 或ARBs）控制血压、降低尿蛋白，纠正脂代谢紊乱，控制血糖，利尿消肿及中药等；免疫抑制治疗，如糖皮质激素、烷化剂（包括环磷酰胺、苯丁酸氮芥）、钙调神经磷酸酶抑制剂（包括环孢素 A、他克莫司）等。2012 年改善全球肾脏病预后（KDIGO）指南建议免疫抑制治疗首选糖皮质激素加烷化剂 , 推荐意大利方案 , 对此方案不适宜者建议选用钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素 A、他克莫司）。此外，吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、促肾上腺皮质激素等也用于膜性肾病的治疗，但仅有一些小样本的研究证明其有效性及安全性，缺乏大规模随机对照试验（RCT）支持。 【关键词】 膜性肾病； 诊断； 治疗  膜性肾病（membranous nephropathy, MN）占原发性肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）的20% ~ 35%，是国内外常见引起NS 的病理类型之一。笔者仅就MN 的临床病理特点、发病机制、诊断及治疗予以论述。 一、MN 的临床病理特点 MN 特征性的病理学特征是肾小球基底膜 （glomerular basement membrane, GBM）上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积。膜性肾病依据病因可分为特发性MN（idiopaphic MN, IMN）和继发性MN（secondary MN, SMN )，IMN 约占MN 的2/3， SMN 约占1/3。绝大部分MN 患者为成年人，随着年龄增长SMN 的患病比例增加[1-2]。儿童患者占 MN 的3% ~ 5%，多数为SMN，在中国SMN 发病多 与感染（如乙型肝炎病毒）相关。 约80% IMN 成年患者表现为NS，其余的20%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿[3]。约30% 患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。约20% 患者的肾病综合征自发完全缓解，15% ~ 20% 可部分缓解，15% ~ 30% 的患者会经历一次或多次反复，剩留的50% 患者表现为持续的NS[4-5]。表现为持续性 NS 的30% ~ 40% 患者一般约10 年后进展为终未期肾脏病。本病易发生血栓、栓塞并发症，如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达40%[6]。 二、MN 发病机制 IMN 是原位免疫复合物所致的肾小球疾病。 从Heymann 肾炎（1959 年）的大鼠足细胞的megalin 自身抗原[7-8]，人类自身免疫性MN（2002 年）的足细胞中性内肽酶自身抗原[9] 和人类IMN（2009 年）的足细胞磷脂酶A2 受体（PLA2R）自身的发现和鉴定[10-11]，对于IMN 发病机理阐明、鉴别诊断和治疗策略均具有重要意义。为此，不少作者认为IMN应属一种自身免疫性疾病。 值得重视的是，IMN 是Th2 介导的体液免疫所致，导致以IgG4 为主的原位免疫复合物在GBM  上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物（C5b-9）刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和 GBM 损伤。因为Th2 介导的体液免疫反应，故常无明显炎症细胞参与。上述发病机理，与IMN 发展相对缓慢有关。 三、MN 诊断与鉴别诊断 MN 是一种病理学诊断，GBM 上皮细胞侧常 有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。MN的诊断依靠排除法，必须逐一去除继发因素后方能确诊为IMN。 SMN 常见的病因包括，免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、1 型糖尿病等；感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等；药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等；其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植、 Castleman 病等[1-3]。 IMN 免疫荧光常以IgG4 为主，伴C3 呈颗粒样沿GBM 分布