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脊柱脊髓型严重多发伤的救治进展 【关键词】 脊柱脊髓型严重多发伤 　　随着交通运输业和建筑业的发展， 高能量创伤明显增多，其中脊柱脊髓损伤为主的严重多发伤，整体伤情严重，治疗困难且预后较差，是严重创伤治疗的一个难题［1］。回顾文献多见颅脑损伤为上、胸腹部损伤为主或四肢损伤为主的多发伤报道，但对于强调脊柱脊髓损伤为主严重多发伤的治疗却少有研究。目前此类疾病可见于复合性脊柱损伤或多发伤合并脊柱损伤的报道［2,3］，以往的脊柱分类学也未阐述此类疾病，造成脊柱脊髓型严重多发伤治疗模式的混乱。近来一些新的治疗进展提高了脊柱脊髓型严重多发伤的救治成功率，本文就此综述如下。 　　1 脊柱脊髓型严重多发伤的特点 　　1.1 定义 　　多发伤为多发性损伤的简称，是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的严重损伤。国内外对其严重程度尚无统一的标准，国内1993年多发伤会议建议凡创伤严重度ISS(injuried severity score)≥16分为严重多发伤，而经典的AO学派将严重多发性损伤标准定为ISSgt;17分［2］。ISS是以1971年美国机动车医学会制定，向AIS(abbreviated injury scale，简明损伤定级标准)为基础(为1～6分)，目前国内外运用最广的为AIS-90版，促进了损伤的比较性研究。 　　AIS(90)手册将某损伤部位按程度分为6度，其中AIS值≥4的为严重伤。严重脊柱脊髓损伤(AIS值≥4)，指某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位。以往脊柱分类学对脊柱脊髓型严重多发伤未形成统一，有将其归入多发伤合并脊柱骨折的范畴；有将其归入脊柱损伤的特例，如国外Blauth等［2］于1998年最早提出复合性脊柱损伤(complex injuries of the spine)指多节段脊柱骨折，或脊柱损伤同时伴有其他器官、组织损伤。 　　为此，作者结合临床典型病例提出脊柱脊髓型严重多发伤的定义为：在严重多发性损伤中，以脊柱脊髓损伤为主(AIS值≥4)，即某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位，这些损伤超过限定的严重程度(ISSgt;17分)。如此，既有解剖部位的规定，又有严重程度的量化标准。 　　1.2 临床特征 　　文献报道在以脊柱脊髓损伤为主的多发伤中具有以下特征［4～7］：(1)青壮年居多，占2／3，男女比率4∶1；(2)病因分别为交通伤占45％，坠落伤占20％，运动伤15％；(3)合并伤中头部伤占26％，胸部伤占24％，长管状骨折占23％。最常见的合并伤是四肢创伤；(4)脊髓损伤可累及各个脊髓节段，其中C1、2，T10～L2和脊髓圆锥较多见；(5)致伤因素：多以交通伤、坠落伤、压砸伤、爆炸伤为主，而切割伤、刺扎伤、绞榨伤较少见；(6)致伤机制复杂，以高能量创伤为主要损伤因子，不同致伤原因造成不同部位、程度损伤，既有高能直接暴力造成的损伤，又有间接位移造成的损伤涉及组织、器官多，对全身影响大，易漏诊或延迟诊断［8～10］；(7)并发症多，易并发休克、ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、脂肪栓塞和肺炎、MODS(多器官功能障碍综合征)和脓毒血症、血栓栓塞等并发症；(8)多见神经源性休克。 　　2 脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治 　　目前认为脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治应根据合并伤的严重程度、脊柱稳定性和神经系统的状态确定相应的治疗方案。对危及生命及肢体成活的创伤及主要关节脱位应给予相应处理。大量证据表明早期的外科干预对脊柱脊髓型严重多发伤患者的临床经过有较大的改善作用［11～13］，但对合并多发伤的患者试图立即恢复脊柱稳定性而缺乏相应的骨与神经状态的了解，有时起到相反的结果。一旦怀疑有脊髓损伤，应立即确定损伤类型，确定脊柱稳定与否，检查患者的神经功能，保证准确到位的放射学检查及其他相关的影像学检查。如果损伤时间lt;8 h，可给予甲强龙(methyl predinsolone，MP)。应根据损伤指数确定最佳手术时机和控制救治风险，常用的有AIS、ISS、TRISS、Glasgow及APACHE Ⅱ。许多学者对于脊柱脊髓损伤合并多发伤早期外科手术有效性进行了研究［11～13］，结果表明早期外科手术对伴有多发性损伤的患者具有提高救治成功率、生存成功率、更少的并发症及ICU时间短、总住院时间短、医疗总费用低等优点。 　　2.1 创伤严重度评估 　　严重多发伤的创伤严重度评估是抢救的一项重要环节。多发伤伤情程度评估方法很多［14］，Baker等(1974)提出了ISS评分，有人称此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准。目前很多学者探索ISS评分在脊柱损