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简析医疗付费机制的激励强度比较与现实选择 　　论文关键词：医疗付费机制 激励强度 线性支付函数模型 　　论文摘要：通过一个线性支付函数模型对各种医疗付费机制进行比较分析，结果表明，不同付费机制对医疗机构的激励 约束强度是不同的。DRGs-PPS对 医疗机构 的激励 约束作用最为明显，是各国医疗付费制度改革的现实选择。但医疗付费机制设计之前的基础性工作和有利于支付机制顺利实施的外部环境也是必不可少的，是整个医疗付费机制的重要构成部分。 　　为控制医疗价格与费用的不合理上升，世界各国政府都采取 了各种措施对医疗付费机制进行 了改革形成了各种形式的医疗支付制度或付费机制。那么哪一种付费机制是最优或次优的呢?为此，笔者试图通过一个线性支付函数模型，分析并比较了各种具体付费机制对医疗服务提供者的激励约束作用，以探讨医疗付费机制的最佳选择。 　　1.医疗付费机制的一般形式及其激励强度分析 　　医疗付费一般是以一个线性支付函数(机制)t=+ 1lr(e)为基础的。而研究表明，通过选择不同形式的付费机制，可以对医疗机构产生不同的激励和制约作用。Robinson(1993)根据医疗付费实施的时间不同，将付费机制的构成要素分为预期性成分和回顾性成分…。预期性成分是指医疗服务提供前就已确定的部分支付；回顾性成分是在医疗服务提供后才能决定的部分支付。 　　为便于分析，笔者假设最优激励付费机制具有线性形式I ~3，以此来比较分析上述不同付费机制的激励和约束作用。 　　假设付费机制的一般形式为： 　　　　 　　其中，a为一个固定的预先支付金额；13代表代理人医疗机构分担医疗服务费用的比例，是一种激励强度，且 O≤1；c代表医疗机构所提供服务的成本。由于 O与 13两个参数的变化，(1)式可以表示不同 类型的具体支付机制： 　　1) 当 agt;0， =0的条件下，(1)式简化为 T=a+C，即医疗机构得到的支付金额等于其提供服务的所有成本 。无论医疗机构服务成本是多少，医疗保险机构 (或政府财政)都要给予补偿。这是以服务成本为基础的付费制度 ，其中虽然有预期性成分，但回顾性成分也很大。在此机制下，医疗机构不仅没有节约成本的激励，反而有提供额外医疗服务的诱因，不利于信息不对称条件下委托人对医疗费用的控制。 　　2) 当 agt;0， B=1的条件下，(1)式简化为T=a，即医疗服务提供者只得到事先约定的固定支付 ，这种机制类似于公共事业管制中的价格上限制，是一种完全意义上的预先支付机制，其 中的预期性成分最大。这种机制与医疗服务活动本身的投入成本无关。这种机制有利于医疗机构降低服务成本，具有最高的激励强度 。但由医疗机构承担所有服务成本并不公平，一旦固定支付不能保证代理人 的激励相容约束，就有可能导致医疗机构降低医疗服务品质或对病患对象实施危重患者被推诿，轻疗患者被排挤的 “风险选择 ”。 　　3) 当 agt;0，0lt;13lt;1的条件下，(1)式所表示的支付机制是一种混合支付机制。该式说明，医疗机构得到的支付金额包括两部分：一是事先约定的固定金额 (保留效用 )，与服务量无关；二是根据实际提供服务的成本，得到一定比例的补偿。即医疗机构必须自己承担 比例的医疗服务成本，另外的 (1—13)部分则可得到保险支付。 　　令 R--1—13，则 (1)式可转化为： 　　 　　其中：R表示医疗机构在提供医疗服务时各项成本可以获得支付的比例 R(04R≤1)与B互成反比关系。(2)式表明，支付比例 R越高，医疗机构因提供医疗服务所得到的补偿越多。因此，医疗付费机制的关键问题是确定 R的大小。 　　2 现有医疗付费机制的具体形式 　　在实践中，各国医疗付费改革都采用了一种激励约束机制，只是付费函数的具体形式有所不同而已。概括起来，各国医疗保险机构 (或政府机构)对医疗机构的具体支付机制有以下几种： 　　2．1 按服务项 目支付 (fee for service) 　　是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项 目约定价格，按医疗机构提供服务的项 目和数量支付医疗服务费用的形式。这是许多国家进行医疗改革之前一直广泛使用的一种医疗费用结算方式。 　　2．2 按服务单元支付 (service unit) 　　又称为按平均费用标准付费，是介于按项 目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。 　　2．3 总额预付制(global budget) 　　是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与