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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗全解
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗 本溪市金山医院 循环神经二科 病例简介 许某,男,67岁 主诉:胸闷、胸痛1小时 现病史:患者1小时前在休息时突然出现胸闷、胸痛症状,伴大汗及周身无力,伴有恶心,无呕吐,胸痛表现为心前区疼痛,无向背部、肩部等放射痛,家中含服硝酸甘油片后持续30分钟仍未见明显缓解,立即拨打120送往医院治疗,病来无寒战、发热,无咳嗽、咳痰,无流鼻涕及打喷嚏,饮食尚可,睡眠欠佳,小便正常,便秘。 既往史:患有冠心病10年,2005年8月28日于本溪市中心医院就诊并诊断为“急性心肌梗死”,给 予溶栓治疗,2011年再次患“急性非ST段抬高型心肌梗死”出院后未规律服用相关药物,近1个月服用银杏叶片及丹参滴丸,无传染病史,对青霉素过敏。 个人史:吸烟50年,平均每日吸烟7-8支,未戒烟,偶尔饮酒。 父母已故,家中可见糖尿病病史。 查体:T:36.6℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:99/56mmHg,神志清,言语流利,双肺未闻及呼吸音异常,未闻及干湿罗音,律齐,心音有力,未闻及心脏杂音,神经查体正常。 与患者及患者家属沟通后决定行溶栓治疗. 溶栓第一支药物刚使用过后,患者突然出现抽搐情况,心电监护提示心率:38次/分,呼吸:24次/分,心电图为窦性停搏.同时患者伴有恶心及呕吐情况,立即给予阿托品注射液1毫克静脉注射,经过积极抢救1小时后患者病情暂平稳,心电监护示:心率:106次/分,血压:99/71mmHg,呼吸:20次/分. 与患者家属沟通后患者及患者家属拒绝使用第二次的溶栓药物,要求常规治疗,(告知患者及患者家属利弊情况后)给予常规治疗. 检查结果 心脏彩超(出院前):节段性室壁活动异常,动脉硬化表现并主动脉瓣退行性病变,主动脉瓣返流(轻-中度),二尖瓣、三尖瓣返流(轻度),左室舒张功能减低,左房、左室内径增大,EF:0.54. 化验结果 BNP:33Pg/ml. TNT(入院时):小于0.01ng/ml. TNT(入院后6小时):0.39ng/ml. 便常规及尿常规正常. 甲功:TSH :0.397.(降低) 血糖:6.83mmol/l,血钾:4.1mmol/l. 血脂正常. 住院期间病人发热38℃左右,持续1周一般在下午发热. 入院第5天患者出现流鼻血的情况(既往有关)将阿司匹林肠溶片及低分子肝素钙停用,保留氯吡格雷片,入院第8天后患者再无流鼻血情况,恢复抗凝药物. 急性心肌梗死溶栓治疗内容 适应症:1.两个或两个以上相关导联ST段抬高(胸导联大于等于0.2mv,肢导联大于等于0.1mv)或病室提示AMI伴作\左束支传导阻滞,起病时间小于12小时,年龄小于75岁,2.ST段显著抬高的MI患者年龄大于75岁,经慎重权衡利弊后仍科考虑,3.STEMI,发病时间已达12-24小时,但如仍有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者也可考虑. 禁忌症:1既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件,2.中枢神经系统受损,颅内肿瘤或畸形,3.近期(2-4周)有活动行内脏出血,4.未排除主动脉夹层,5.入院时严重且未控制的高血压(大于180/110mmHg)或慢性严重高血压病史,6.目前正在使用治疗剂量或抗凝药或已知出血倾向,7.近期(2-4周)创生史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(大于10分钟)的心肺复苏8.近期(小于3周)外科大手术,9.近期(小于2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺。 0.9%氯化钠20毫升+RT-酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18毫克)第一次3分钟注入.30分钟后(盐水维持静脉通路) 0.9%氯化钠20毫升+RT-酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18毫克)第二次3分钟注入. 心电图复查情况:溶栓前-第二次溶栓后30分—1小时—2小时—3小时. 心肌酶复查情况:距离胸痛12小时—14小时—16小时. 在此期间其他相关药物可正常使用. 溶栓再通的判断标准: 1.心电图抬高的ST段于2小时内回降大于50%, 2.胸痛2小时内基本消失, 3.2小时内出血再灌注心律失常(短暂的加速行是行自主节律,房室或束支传导阻滞突然消失,或下壁心肌梗死的患者出现一过性都系窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态) 4.血清CB-MB酶峰值提前出现(14小时)等判断血栓是否溶解. * * 血糖及血钾正常 11 147 入院第8天 恢复正常 25 543 入院第5天 38 733 入院第4天 92 1633 入院第3天 219 1904 距胸痛16小时 漏查14小时 137 1165 距胸痛12小时 68 628 入院后6小时 8 (7-25) 54 (38-174) 入院时(当天) 备注 CK-MB U/L CK U/L 时间 133 122 5.8 入院第8天 119 1
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