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试论小建中汤证与小柴胡汤证的关系 【摘要】 小建中汤证与小柴胡汤证是《伤寒论》中两个重要的方证，而且两者之间有密切的关系，理解其内在机理，无论对于《伤寒论》本身的研究，还是对于临床应用都是大有裨益的。 【关键词】 小建中汤 小柴胡汤方证 《伤寒论》 小建中汤和小柴胡汤都出自《伤寒论》，小建中汤在《伤寒论》中主要用于“腹中急痛”和“伤寒二三日，心中悸而烦者”的治疗，小柴胡汤则应用于“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及其他许多病证的治疗。 小建中汤证与小柴胡汤证有密切关系，主要体现在以下几个方面： 　　1 《伤寒论》原文 在《伤寒论·辨太阳病脉症并治》中有“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者；小柴胡汤主之”；在小柴胡汤的方后注中有：“若腹中痛去黄芩，加芍药四两……”的记载。前者先以小建中汤治疗，不差者又以小柴胡汤治疗。后者则是当小柴胡汤证出现腹中痛时，去黄芩加芍药，说明小柴胡汤证本身可以治疗腹痛，而且这一加减是作为小柴胡汤的或然证出现的，可以看作是小柴胡汤证与小建中汤证之间的过渡形式。 　　2 二方的构成 小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖构成的。桂枝汤在《辅行诀脏腑用药法要》［1］中名为小阳旦汤（用量亦完全相同），小阳旦汤加饴糖一升为正阳旦汤，正阳旦汤芍药加倍，再加黄芪五两、人参三两，为大阳旦汤。这一构成与《金匮要略》中的黄芪建中汤极相似，可以看作是小建中汤的加减。 与小阳旦汤同书所载之小阴旦汤由“黄芩三两，芍药三两，生姜二两，甘草二两，大枣十二枚”组成，实际上已具小柴胡汤的雏形。由小阴旦汤加味而成之大阴旦汤，其组成为“柴胡八两，人参三两，黄芩生姜各三两，甘草炙二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升，洗”，可以看出，大阴旦汤与小柴胡汤是非常相似的，所以大阴旦汤完全可以看作是小柴胡汤的加减。 追根溯源，小建中汤来源于小阳旦汤，小柴胡汤来源于小阴旦汤，两者皆从最初的芍药甘草生姜大枣四味药发展而来，两者发展下去，小建中汤衍生出大阳旦汤，而小柴胡汤衍变为大阴旦汤。 　　3 后世临床应用 后世两方合用，在临床上对所适合病证取得了良好的疗效。如《经方实验录》［2］记载一月经不调患者，曹颖甫认为是肝胆乘脾脏之虚，用小建中汤加柴芩治愈，并在解释其应用时说道：“不待其不差，先其时加柴芩以治之。”在现代医家中也有两方应用的案例可资佐证。如肖子精［3］曾有一个病案,患者产后经一系列治疗后仍有脘腹疼痛阵作,痛处喜按,痛时汗出,面色不华,不思饮食,伴发热,呕恶,胸悸脘闷,舌质淡红,苔薄。脉近浮涩沉弦。先予6剂小建中汤，未见获效，后予小柴胡汤加芍药3剂治愈（未去黄芩）。又如张子萍报道［4］,一小女孩因受责骂后,郁郁寡欢,心烦胸闷,不时叹息,食欲不振,继之,突然呕吐,少则每日5～6次,严重时日10余次,势猛量大,不能进食,食入即吐,予西药抗生素、爱茂尔、654-2及输液等无明显效果。患儿平素性格内向，沉默寡言，且素体虚弱，形寒畏冷，面色苍白，神疲乏力。诊为中焦虚寒，肝木侮土，予本方加柴胡、黄芩、半夏、党参（即合小柴胡汤），3剂呕吐止，腹痛、精神紧张消失，心胸畅快。 综上可以看出，无论从《伤寒论》的记载，还是从两方的源流以及后世的临床应用来看，小建中汤和小柴胡汤皆有密切的关系。 两者有密切的关系，其内在病机可以从以下几点来考虑： 从六经辨证来看，小柴胡汤是治疗少阳的主方，在人体部位上主治在胁；小建中汤是治疗太阴的主方，在人体部位上主治在腹，两方主治正是从阳入阴的关键之处，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”反之，若不能食而呕则是有入三阴之趋势，而三阴之首即是太阴，所以太阴提纲证提到“腹满而吐食不下”正是承接少阳而来，这足以说明两者密切的生理病理联系。我们再分析两方合用的情况，本条腹中痛已有入太阴之趋势，是里气已虚，故先予小建中汤，若得内气充实或可自解，若不解再以小柴胡汤扶正达邪，从外而解，此寓有“攘外必先安内”之意。正如清代吕震名在《伤寒寻源三集》中所说：“盖阳脉涩，则中土已虚，阴脉弦，则木来贼土之象，腹中急痛是脾阳下陷，此时若用小柴胡汤制木，其如中土先已虚馁何？夫中土虚馁，非甘不补，土受木克非酸不安，必先以小建中汤扶植中土，土气既实，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用药自有先后，非先以小建中汤姑为尝试也。” 从脏腑辨证来看，小柴胡汤主治肝胆，小建中汤主治脾胃，肝胆属木，脾胃属土，五行之中木克土，《金匮要略》亦认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明两者在生理病理上密切相关。“脾胃为一身气机的枢纽，二者皆居中央而属土，脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中而火上水下，左木右金，