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输卵管妊娠治疗的研究现状 【关键词】 妊娠，输卵管；治疗，临床研究性 　　输卵管妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病，近年来，因人工流产、药物流产以及盆腔炎导致异位妊娠的增加，其发病率不断上升，且趋于年轻化，未生育患者明显增加［1］。在输卵管妊娠中有10%患者再发生输卵管妊娠，有50%～60%患者不孕。如何选择合适的治疗手段，已成为临床医生普遍关注的问题。输卵管妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法、放射性血管介入治疗和手术治疗。近年来，由于阴道超声检查，血β-HCG水平测定的应用，以及人们对输卵管妊娠警惕性的提高和腹腔镜的广泛应用，使许多输卵管妊娠在破裂或流产前得以诊断。因此，目前处理更多趋向保守治疗，以甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为输卵管妊娠治疗的主流。现结合文献就其综述如下： 　　1 期待疗法 　　期待疗法适用于以下几个方面：①病情稳定，无明显症状；②输卵管妊娠包块直径lt;3cm，无胎心活动，腹腔内无出血或＜100ml；③β-HCGlt;1000mIU/L，且呈下降趋势者。Pisarska［2］总结了14位学者对异位妊娠628例行期待疗法的结果，成功率平均为68%。由于期待疗法不作其他处理，血检测β-HCG时非常严格，以每2～3天检测1次，一般病例血HCG 1周降至正常。观察中，若发现患者血β-HCG水平下降不明显或又升高，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗［3］。 　　2 药物治疗 　　药物治疗包括全身和局部用药，目前应用MTX治疗已得到了充分的肯定，此外尚有米非司酮、高渗葡萄糖、前列腺素、氯化钾、氟尿嘧啶、中药等。药物治疗避免了手术，减少了盆腔粘连，提高了日后生育率，尤其适合于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。有研究指出［4］，药物治疗与保守性腹腔镜手术治疗有同样的效果。其适应证包括：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；②输卵管妊娠包块≤3.5～5cm；③血HCG水平呈上升趋势；④肝功能正常，红细胞、白细胞及血板小板正常。相对禁忌证为：①B超提示异位妊娠囊有胎心搏动；②β-HCGgt;4000～6000mIU/L。 　　早期准确的诊断和严格掌握适应证是药物治疗成功的关键，其成功率高低与血HCG密切相关［5］，还与患者有无腹痛及阴道出血明显相关。药物治疗失败的原因主要为输卵管妊娠破裂，虽然有学者发现异位妊娠破裂多见于有足月产的患者，已患过异位妊娠的患者少见，而血β-HCG水平高低和是否破裂无明显关系［6］，所以，很难预测某一特定患者是否发生输卵管破裂。 　　2.1 MTX MTX是目前治疗异位妊娠中最常用、疗效比较肯定的药物。它属抗代谢类药，是一种叶酸拮抗剂，可干扰DNA的合成，滋养细胞对其高度敏感，使滋养叶细胞死亡，从而使异位的胚胎停止发育并逐渐吸收［7］。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射，目前最常用的方法MTX单次给药方案，MTX 50mg/m2，肌内注射，如血β-HCG浓度在治疗后第7天高于第4天，需重复给药1次，HCG降至正常平均需35天（可长达109天），刘珠凤等［8］报道为25±14天，附件包块吸收可长达108天。MTX的多次给药方案MTX 1mg/kg第1、3、5、7天肌内注射，四氢叶酸钙（CF）0.1mg/kg第2、4、6、8天肌内注射。给药后检测血HCG浓度，如48h下降＞15%则停药，否则继续给药至疗程结束。若治疗后出现持续性异位妊娠，可再次给予MTX治疗。Barnhart等［9］最近总结26篇文献报道结果，单次注射和多次注射的成功率分别为88%（258/294）和96%（147/153），前者低于后者（P＜0.05)，副作用发生率分别为29%和48%，前者少于后者（P＜0.05)。虽然多次给药方案明显较单次给药方案有效，但单次给药方案较简便，无需CF解毒，且副作用更少见，应用较广。 　　2.2 氟尿嘧啶（5-Fu） 是抗代谢类药物，能阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，影响DNA合成，阻止滋养细胞的分裂增殖。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对5-Fu更加敏感，有报道［4］采用5-Fu 10mg/kg静脉滴注7天治疗异位妊娠的有效率可达87.8%。 　　2.3 米非司酮 米非司酮是一种抗孕酮类药，近年来，国内外学者［10］将米非司酮用于治疗输卵管妊娠，由于输卵管孕酮受体的含量远远低于子宫内膜，只有高浓度的米非司酮才能与体内的孕酮竞争输卵管上的孕酮受体；目前普遍认为常规药物流产剂量对治疗异位妊娠无效，张淑贤报道［11］米非司酮100～200mg/d，连用3天，有效率为80%。 　　2.4 联合用药 Tulandi等