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糖尿病的辨证论治体会 【关键词】 糖尿病 消渴 辨证论治 　　《中医内科学》“消渴”中阐述消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。其病理特点是阴虚为本，燥热为标；病变脏腑以肾为主，并与肺、胃关系密切。糖尿病属中医学消渴范畴。我们认为，《中医内科学》中关于消渴的论述难以满足现代糖尿病的中医诊疗需要，现将消渴临床辨证论治体会介绍如下。 　　1 糖尿病与消渴确有紧密的内在联系 　　中医学对糖尿病的认识均与消渴相并而论，临床上中医几乎将所有糖尿病均列入消渴范畴加以论治。虽亦有用消渴理论治疗某些相关的疾病如尿崩症等，但糖尿病的中医治疗不遵循消渴者鲜。孙思邈发现消渴患者尿有甜味，首创消渴尿中含糖之先河，成为现代医学对糖尿病命名与诊断之鼻祖；《中医内科学》“消渴”重申消渴特指现代医学的糖尿病，并且选用现代医学之糖尿病的实验室诊断标准作为消渴的诊断依据；所有中医内科学教材列举的消渴并发症与现代医学糖尿病的并发症几乎一致；所有国家审定上市的治疗糖尿病的中成药几乎均用消渴命名如消渴丸、消渴灵、参花消渴茶等；查阅我院3年内糖尿病作为第一诊断的病历，其中医诊断均用消渴之病名。以上事实均证明，糖尿病与消渴之间确实存在紧密的内在联系。 　　2 消渴的临床特征有着鲜明的时代特点 　　由于糖尿病与消渴密切相关,故临床上对现代医学的糖尿病应用传统的消渴理论进行辨证施治似乎甚合情理。多饮、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味的临床特点也自然的成为糖尿病中医分型的主要客观依据。事实上,自《证治准绳》首创三消理论以来，此观点已沿用了数千年，直至今日,所有相关论著仍以此为经典而用于临床及教学。 　　然而在目前的糖尿病患者中,除因胰岛素分泌绝对不足1型糖尿病外，绝大多数2型糖尿病，特别是具有胰岛素抵抗或代谢综合征的糖尿病患者,其体质量均高于正常人群。有些患者直至临终仍保持着体质量超标状态。我们在门诊临证时，曾抽取符合1983年世界卫生组织糖尿病专家组制订的糖尿病诊断标准患者296例，其中男186例，平均年龄（41.00±6.43）岁；女110例，平均年龄（46.00±8.63）岁。我们运用体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m）2进行体态判断，其体质量超标者男性约为74.19%，女性约为56.36%；夜间熟睡打鼾者男性约为62.26%，女性约为43.38%，其肥胖均呈中心性脂肪分布。以上结果与传统公认的消渴临床特点明显相悖。 　　众多的糖尿病患者中符合典型消渴临床特点的1型糖尿病仅占糖尿病患者总数5%左右。在过去相当长的一段历史时期内，由于战乱、天灾以及科学技术、生产力水平的低下，人们的生活水平维持在低标准状态，故2型糖尿病的发生率极为低下。因此，消渴的临床表现的确与教科书所言的消渴临床特点非常相符，其病理也呈现阴虚燥热的特征，故古人以此论消渴的确有理可循，有据可依。然而随着人们生活水平逐年提高，高能量、高脂肪、低耗能的生活方式致使2型糖尿病的发病率逐年提高。目前临床上所见的糖尿病患者虽可能见到典型的消渴三消症状，但欲见形体乏力及形体消瘦者鲜，此现象与传统的消渴临床特点反差甚大，阴虚燥热也不能概括其全貌。事实证明，消渴的临床特点有着鲜明的时代特征，不同时代的消渴也理应有不同的病理特点。 　　3 消渴与外邪发病的内在联系 　　《中医内科学》将消渴的发病原因归纳为禀赋不足、饮食不节、情志失调及劳倦过度。倘若根据1型糖尿病论其病因，此观点尚欠全面。病毒、化学等因素（外邪）在1型糖尿病的发病学中有着重要的意义。1型糖尿病属于自身免疫性疾病，患者本身具有遗传易感性（内因），当病毒作为外邪侵袭人体，常会导致组织相容性抗原系统人类白细胞抗原（HLA）异常表达而产生自身免疫损伤，胰岛β细胞持续性破坏，当其损伤超过80%时则发病。 与“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”及“邪之所凑，其气必虚”的中医学发病学原理相符。我们认为，承认外邪在消渴发病学中的地位，在糖尿病未病先防及既病防变中，均有着不可替代的实际意义。因此，应将外因发病列入消渴的发病学范畴，使其中医发病学的基本观点更加完善。 　　4 消渴的病理特点——精微不得正化 　　消渴之为病，本尿有甜味，其甜味越浓，临床症状理应越明显。《内经》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”此论述表明，正常情况下，口中甜本为脾气所主，其实质为葡萄糖得以正化使然。人体代谢所必需的精微物质随脾气而散，由肺气而疏布，和调于五脏，洒陈于六腑，为人体生生不息的功能活动提供源源不断的精微物质。然而，在饮食太过的病理条件下，如多食肥腻或酒醴无度，即使人体脾旺胃强，但精微生成超过了人体代谢之