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胃咳沿革 【摘要】 中医胃咳诊疗发展久远，但至目前并无系统的胃咳证型分类，本文深入考证了胃咳的发展，并予以证型分类建议。 【关键词】 胃咳；证型分类 古有：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”之说，就其胃咳特点而言，临床观之，除咳嗽一症外，常常有各种原因胃气上逆所致的表现，比如嗳气呃逆、恶心呕吐、吐清涎、反酸，饭后饱胀、烧心嘈杂、饮食积滞等呛咳，并且夜间和饱食后更易发生，至于长虫出实为罕见。其证治认识已经历了漫长的历史。笔者认为狭义上遵循《内经》之咳而呕者方言胃咳；广义上凡胃腑受邪胃气上逆所致咳嗽，皆胃咳，非必要咳而呕，呕甚长虫出也。 1 秦汉时期最早分析了肺胃关系，提出了胃咳一病 此时期以《黄帝内经》与《伤寒杂病论》论治最精，并且为咳嗽病因病机、辨证论治奠定了基础。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”在精气运行上说明了肺胃在其中的关键性；而《灵枢·营卫生会》篇云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”。在生理上更阐明了胃与肺脏腑的关系。《素问·至真要大论》中“诸气膹郁，皆属于肺。”一句言明咳嗽一病皆肺气所病，其病位必涉于肺脏，而《素问·咳论》云：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”又说明咳嗽肺藏一脏之因，五脏六腑皆可咳嗽。《素问·咳论》言：“五藏之久咳，乃移于六府”，说明六腑之咳必病久而深，病程常长也。而在病理上，“皆聚于胃，关于肺”，道出了咳嗽之病最与肺胃二脏关系密切。胃为水谷之海，生气之源，主受纳而降浊阴，肺者水之上源，为主气之脏，职司呼吸，朝百脉而主治节，二脏之气皆以下降为顺。若胃府受邪，痰浊水饮上干于肺，肺气上逆则发为咳。病因上云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”凡咳嗽皆先因胃受寒气传与肺藏（或）合于五脏六腑，兼夹而病，且寒邪为先。并且还指出了胃咳主要典型症状：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”。另外，《伤寒论》篇指出在辨证论治方面无论何咳首辨虚实的辨证法则。但究其胃咳治疗并无详述。 2 隋唐时期 在咳嗽方面《诸病源候总论》、《外台秘要》、《千金方》等大作仍然遵循秦汉时期五藏六腑咳及十咳，虽并未明确指出具体各种咳嗽的症型及治疗方法，但在广义胃咳方面，《千金方·咳嗽第五》中确提到了“食饱而咳”之症型，并提出“温脾汤”主之，其方为甘草四两，大枣二十枚，若咽中痛声鸣者，加干姜二两；《千金方·痰饮第六》则补充了痰饮胃咳症型“姜椒汤“主胸中积聚痰饮，饮食减少，胃气不足，咳逆呕吐方：姜汁七分，蜀椒三合，半夏三两，桂心、附子、甘草各一两，橘皮、桔梗、茯苓各二两。 3 宋金元时期热证胃咳方面有所发展 宋朝时期，医学学府的建立，临床分科的进行，各科论述具体，以《圣济总录》为宋朝期学术最高成就，完善了《内经》上胃咳完整定义：“肺与胃俱受寒邪也，盖肺喜温而气宣，胃得温而物化，二者脏腑不同， 要之畏寒之性一也，肺感微寒。既为咳嗽，寒流于胃，又成呕吐，内经曰、胃咳之状，咳而呕”。《圣济总录·卷第四十八·肺脏门》中还强调“五脏之咳，久而不已，乃传六腑”的传遍关系，说明胃咳之关键还在于脾藏运化功能，如脾咳不已，则传于胃，以至肺胃不调之胃咳。另外，治疗上该著作还明确制定了肺胃不调，久咳不瘥的治疗方法：阿胶散方：阿胶（炙燥一两） ，桑根白皮（锉炒半两） ，甘草（炙锉半两） ，桔梗（锉碎炒微焦为度半两），细辛，上五味。捣罗为细散，每服一钱匕，沸汤点服，咳剧频进。在《圣济总录·卷第六十六·咳嗽呕吐》篇详细论述了胃咳，再次强调了胃咳之因仍为寒邪所致为主；在症治上以寒邪入手，以肺胃虚寒、实寒、痰饮等三型的症状，分别制定了人参汤、半夏汤、白术汤、胶饴煎、橘皮五味子汤、半夏丸、分气丸、厚朴汤、胡椒丸、金华丸等治疗方剂。 金元时期，随着脾胃论和温热论的出现，胃咳的临床认识进一步完善，从不同的临床表现和病因，分析了广义胃气上逆咳嗽的证治，补充胃肠积热型，并完善饮食积滞型咳嗽的证治特点。如在胃热咳嗽上初步提出了胃热咳嗽诊治框架。《病因脉治·咳嗽总论·内伤咳嗽》指出：“脾咳不已，则胃受之……有关弦急，积热胃肠……脾胃积热”“膏粱积热，酒客浩饮，热气聚于中焦，阳明受热，肺被火刑，则积热咳也”；症状上表现为“面赤烦躁，嗽则多汗，夜卧不宁，清晨嗽多，小便赤涩，此积热咳。右关长大，或见浮洪，或见洪数，胃脉上朝，肺受火热。”治疗上泻其积热，则予以栀连二陈汤、家秘清胃汤、家秘泻白散。食积咳嗽之证上认为食滞中焦，不能运化，成痰成饮，每至五更，痰火上升，则咳嗽，每至五更嗽法，嗽至清晨；或吐痰味甜，胸前饱闷，