(“医疗质量万里行”活动检查表09291.docVIP

2010年“医疗质量万里行”活动 督导检查表 卫生部医政司 二〇一〇年十月 2010年“医疗质量万里行”活动检查表 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全性和有效性（300分） 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.1 核心制度知晓情况（20分）：了解外科、内科系统各两个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全每人扣1分。 1.3三级医师查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各两个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1 份；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现一次扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9三月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，缺一级医师参加每病房扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每病房扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每病房扣1分。 1.7术前讨论制度（10分）：查看手术科室中等难度以上手术的运行病例4份：中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，扣1分/份；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性的；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每例扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.8死亡病例讨论制度（10分）： 1.8.1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后一周或入院一周的死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分; 1.8.2 查看2个病房的死亡病例讨论本：讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。 1.9交接班制度（10分）：参加1个病房的早交班；查看内、外科系统各2病房的交接班本。早交班无上级医师参加的，扣2分/科；夜班有处置，但病历中未记录的，扣1分/科；晨交接班内容简单、重点不突出的，扣1分/科；医护交班内容不符的，扣1分/科；无交接班本的，扣2分/科；交接班记录项目填写不全的，扣1分/科。 2.落实病人安全目标。（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.落实病人安全目标。（110分） 2.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）：医院有医嘱制度与执行的流程（见到文件）；有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行的流程（见到文件）；有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）。以上每项缺少扣4分。抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述制度和程序扣2分； 2.4 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）：医院有围手术期管理的规范/制度文件（见到文件，缺少扣4分）；有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述制度和程序扣2分）；实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）； 2.5 防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）：医院是否建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分），检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。 3.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度