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内 容 事故直接原因构成 事故致因理论总结及应用 （1）事故致因理论解读： 并不是每次人不安全行为或物的不安全状态都会导致事故，事故的因果关系受偶然因素影响很大，但事故的直接原因与事故之间存在统计学意义上的“必然”因果关系； （2）事故致因理论应用： 只有减少人的违章次数、减少物的不安全状态存在时间才能有效控制事故发生。 2. 事故类型与危险有害因素 事故及危险有害因素分类方法： （1）《企业职工伤亡事故分类标准》 （GB6441－86） （2）《生产过程危险和有害因素分类与代码》 （GB/T 13861-2009) 物的不安全状态分类 （一） 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （二）设备、设施、工具、附件有缺陷 （三） 个人防护用品用具缺少或有缺陷； （四） 生产（施工）场地环境不良 （一） 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷  １无防护 （１）无防护罩 （２）无安全保险装置 （３）无报警装置 （４）无安全标志 （５）无护栏或护栏损坏 （６）（电气）未接地 （７）绝缘不良 （８）局扇无消音系统、噪声大 （９）危房内作业 （１０）未安装防止“跑车”的档车器或档车栏 （１１)）其它 （2）《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GBT13861-2009） 1）人的因素 2）物的因素 3）环境因素 4）管理因素 2）物的因素 唐山市热力总公司“9·4”窒息事故调查报告（1） 2014年9月4日17时40分左右，唐山市热力总公司管网公司北部管网所在对路北区缸窑路陶然居小区外网热力阀门井进行检修作业时，发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失331.78万元。 9月4日13时30分，北部管网所所长李云龙等5人到陶然居小区外网热力阀门井进行分段阀门更换前的泄排水作业。作业前，李云龙向大家明确了安全注意事项。随后，李云龙、李波、赵宗华和张秀彦开始进行泄排水作业前的设备、物资准备工作。首先使用轴流风机（T35-11，2.2KW）对井室内气体进行置换。14时05分左右，气体置换完毕后，李云龙使用气体探测仪对井室内气体进行了检测，未发现异常情况。随后，4人将两台潜水泵（YBX15-1.5-2.2）放至井室内。14时10分左右，李云龙安排赵宗华下到井室内，将两个管道（供水管、回水管，直径500㎜）上的泄水阀门和放气阀门打开。  17时40分左右，赵宗华做好相关准备工作后，下到井室内准备关闭阀门时，突然晕倒。17时42分左右，在井口边负责监护的李云龙发现赵宗华晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。17时45分左右，李波发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下下井施救，也晕倒在井室内。 唐山市热力总公司“9·4”窒息事故调查报告（2） （一）直接原因。　　唐山市整个供热管网相通，自3月下旬停止供暖后，管网内存水逐渐流失，空气不断进入，随着供热管网内不断发生氧化反应，氧气被大量消耗，致使管道内氧含量逐渐降低，管道气体内氮气所占比例逐渐上升。事故发生的陶然居小区热力管网阀门井处于市内相对较高的管段，致使缺氧气体在此段积聚，当管道泄水阀门和放气阀门打开后，管道内积聚的缺氧气体逸出，致使井室内严重缺氧。赵宗华在未对井室内气体进行检测的情况下，下井关闭阀门，因缺氧窒息死亡，这是事故发生的直接原因。　　李云龙、李波在不明原因情况下，未采取任何防护措施，贸然下井施救，导致二人相继窒息死亡，是导致本次事故扩大的直接原因。 （二）间接原因。　　1.热力总公司和管网公司隐患排查治理工作不细致，对管道内缺氧气体逸出的隐患未能有效预见，并制定预防性措施。　　2.热力总公司和管网公司安全管理不到位，对作业现场违章作业、冒险施救行为未及时发现和有效制止。　　3.热力总公司和管网公司安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未对井室内气体检测的情况下，便贸然下井作业；在未采取可靠安全措施情况下，冒险施救。　　4.唐山市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。 （二）职业病及其危害因素 1. 职业病概念 “法定职业病”概念 （1）国际劳工组织( ILO) 定义: 在工作活动中因暴露于危险因素而引起的一类法律( 或合同) 所规定的疾病。 （2）我国《职业病防治法》（第2条第2款)定义： “本法所称职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病