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(环境卫生学监测报告单检验
附件7（7） 医院 环境卫生学检验报告单（参照） 联号：
附件7（8） 医院 物体表面检验报告单（参照） 联号：
附件7（1） 医院 消毒剂、灭菌剂检验报告单（参照） 联号：
附件7（4） 医院 诊疗器械检验报告单（参照） 联号：
附件7（3） 医院 灭菌器检验报告单（参照） 联号：
附件7（5） 医院 透析用水、透析液检验报告单（参照） 联号：
附件7（6） 医院 洁净手术室（病房）空气检验报告单（参照）联号：
附件7（2） 医院 内镜消毒、灭菌效果检验报告单（参照） 联号：
附件7（9） 医院 医务人员手 检验报告单（参照） 联号：
科别：
环境类别：Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类
采集位点：
标本（空气）
目的：
送检者：
送检时间： 年 月 日
经培养： 检验号：
环境类别 监测结果（cfu/m3） 执行标准（cfu/m3） Ⅰ类 ≤10 Ⅱ类 ≤200 Ⅲ类 ≤500 致病性微生物： 报告者：___________核对者：__________
报告日期： 年 月 日
请撕下
联号：
科别：
环境类别：Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类
采集位点：
标本： 物体表面
目的：
送检者：
送检时间： 年 月 日
经培养： 检验号：
环境类别 监测结果（cfu/cm2） 执行标准（cfu/cm2） Ⅰ类 ≤5 Ⅱ类 ≤5 Ⅲ类 ≤10 Ⅳ类 ≤15 致病性微生物：
报告者：___________核对者：__________
报告日期： 年 月 日
请撕下
联号：
科别：
采集类别： 消毒剂 灭菌剂
使用天数：
标本名称：
目的：
送检者：
送检时间： 年 月 日
经培养： 检验号：
类别 监测结果（cfu/ml） 执行标准（cfu/ml） 消毒剂 ≤100 灭菌剂 0 致病性微生物：
报告者：___________核对者：___________
报告日期： 年 月 日
请撕下
联号：
科别：
采样类别：进入人体 接触粘膜 接触皮肤
采样方法：
标本： 医疗用品
目的：
送检者：
送检时间： 年 月 日
经培养： 检验号：
类别 监测结果（cfu/100cm2） 执行标准（cfu/100cm2） 进入人体 0 接触粘膜 ≤20 接触皮肤 ≤200 致病性微生物：
报告者：____________核对者：___________
报告日期： 年 月 日
请撕下
联号：
科别：
灭菌器类别：低温（EO、 H2O2）
压力蒸汽（脉动真空、快速、下排气）
灭菌时间： 灭菌温度：
部位：
目的：
送检者：
送检时间： 年 月 日
经培养： 检验号：
指示菌株 嗜热脂肪杆菌芽孢 枯草杆菌黑色变种芽孢
温度（℃） 时间（ h） 温度（℃） 时间（ h） 对照组 试验组
报告者：___________ 核对者：_____
报告日期： 年 月 日
请撕下
联号：
科别：
类别：
制备时间：
标本： 透析用水 透析液
目的：
送检者：
送检时间： 年 月 日
经培养：
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