(冠心病患者高血压治疗科学声明的解读.docxVIP

ACC/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读梁峰 胡大一 方全 沈珠军该文档是2007年美国心脏协会（AHA）科学声明的再版，重点关注高血压的流行病学，以及其在二级预防的治疗，尤其合并冠状动脉性心脏病（CAD）。全文重点讨论推荐稳定性心绞痛、急性冠脉综合症（ACS）、和缺血性心力衰竭患者的降压治疗推荐。文档各部分推荐内容相对独立，从而使临床医生容易获取有关患者的推荐信息而不需前后参照。 高血压为CAD、卒中、肾功能衰竭的主要独立危险因素。降压药物的最佳选择仍然存在争议，以及高血压治疗对预防和治疗缺血性心脏病（IHD）的关键性问题仅获得部分答案：CAD患者合适的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）目标值是多少？治疗的益处仅仅是降压的作用，还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用？对IHD二级预防，不同降压药物是否具有特殊的效果？哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛、ACS、和缺血性心力衰竭患者？该科学声明总结了已发表的相关资料，有关预防和治疗CAD时高血压的治疗。基于最佳的证据，试图制定推荐适合于不同临床情况的降压和CAD治疗。当证据资料极少或缺乏时，提出专家共识。所有推荐只适合成人患者。但是该声明未讨论不同方式的血压评价，包括24小时动态血压监测。一、高血压与CAD的相互关联性（一）高血压和CAD流行病学 不论任何年龄、种族、性别，高血压是CAD的主要独立危险因素。按照传统高血压定义，SBP of ≥140 mm Hg或DBP of ≥90 mm Hg 和（或）现在使用降压药物者；估计美国有6500万成人高血压患者，接近美国成年人口的四分之一；另外四分之一患有高血压前期，即SBP达到120-139 mm Hg或DBP为80-89 mm Hg。随着年龄的增长血压升高的形式发生变化，年轻高血压患者主要DBP升高，而老年出现单纯收缩期高血压。高血压患病率与年龄成正比，一半以上65岁美国人患高血压。Framingham心脏研究估测，无高血压的中年人，其后发生高血压的风险约90%。50岁以前DBP是缺血性心脏病的主要风险因素，≥60岁则脉压成为CAD的最强预测因子，而DBP与CAD的风险呈负相关。荟萃分析显示，从115/75至185/115 mm Hg血压范围的所有年龄患者，SBP每升高20 mm Hg或DBP 10mm Hg，致命性冠脉事件的风险加倍。高血压和卒中的风险几乎呈线性相关，从相对较低的SBP 和DBP水平开始，现代降压是卒中死亡率明显降低的主要原因。不良预后的绝对风险同样随着年龄增长而增加。同样的SBP，80-89岁患者致命性CAD的风险较40-49岁患者高约16倍。研究显示，基线血压130-139/85-89 mm Hg或Ⅰ级高血压的18-39岁患者，几乎占60%全部高发的IHD?、所有心血管疾病（CVD）或全因死亡率。流行病学资料显示，较低的血压导致疾病风险降低，提示降压可预防冠脉事件。无论男女或白人黑人，血压升高代表巨大的人群归因危险度。1、降压治疗有效降低CVD风险：有效的降压治疗大大降低高血压患者的CVD风险，老年患者益处略小。CVD或CVD高危患者，无论是否为高血压，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对CVD预后产生有益效果。高血压前期患者（130-139/80-89mm Hg）的治疗对预后影响无证据，而120 mm Hg的靶目标血压较140 mm Hg并不减少复合心血管疾病事件（心脏事件、卒中或心血管死亡），但卒中明显减少。2、心血管病风险负担决定降压治疗的启动和目标值：高血压、血脂异常、糖耐量异常、吸烟、左室肥厚是心血管疾病风险最重要独立的可变风险因素；而高血压启动治疗的界限值应该由患者心血管病风险负担确定；白蛋白尿和中度慢性肾功能不全患者降压启动值为130/80 mm Hg；糖尿病患者血压应该降至140/80 mmHg，除非特定的患者适合130 mmHg的较低目标值，如年轻患者不需过度治疗即可达到较低血压（表1）。高血压和体重指数与冠心病高度相关。代谢综合征为心血管风险的一组危险因素群。表1：血压目标值总结血压目标值临床疾病推荐级别/证据等级150/90mmHg年龄80岁Ⅱa/B140/90mmHg冠心病急性冠脉综合症心力衰竭Ⅰ/AⅡa/CⅡa/B130/80mmHg冠心病MI后，卒中，短暂脑缺血发作，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤Ⅱb/CⅡb/C3、强调多重危险因素干预：高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、慢性肾脏疾病（CKD）是心血管疾病风险的独立预测因素。周围血管病的发生则增加其他血管床病变和事件的发生。同时出现多种心血管风险因素导致心血管事件的风险乘法性增加，单纯降压治疗不考虑其他风险因素不能充分降低心血管风险，故要综合考虑治疗所有风险因素，包括生活方式改变、血脂异常，糖尿病