25.企业生育保险待遇核定相关表格（含样表）.-鲤城区政府.docVIP

（资料性附录）生育保险待遇申请单 《生育保险待遇申请单》及其填写示例分别见表A.1和表A.2。 《生育保险待遇申请单》 生育保险待遇申请单 鲤城区医疗保险管理中心： 我单位职工 （男、女：身份证 ），该员（本人或其配偶）于 年 月生育第 胎，该员自 年 月至 年 月参加生育保险，上年度月缴费基数 元。现持职工社保卡或身份证、结婚证、生育服务证、出生证、独生证（五种证件的原件及复印件）、住院医疗费用发票、住院费用汇总清单、长短期医嘱、出院小结、诊断证明、单位开户银行许可证复印件（盖单位公章）、（男职工加：女方户籍地就业情况证明）到你处。请予办理待遇领取手续。 参保单位编码： 参保单位公章： 医保中心业务员签章： 参保人签章： 年 月 日 《生育保险待遇申请单》填写示例 生育保险待遇申请单 鲤城区医疗保险管理中心： 我单位职工 XXX （男、女：身份证 XXXXXXXXXXXXXXXX ），该员（本人或其配偶）于 X 年 X 月生育第 X 胎，该员自 X 年 X月至 X年 X 月参加生育保险，上年度月缴费基数 XXXX 元。现持职工社保卡或身份证、结婚证、生育服务证、出生证、独生证（五种证件的原件及复印件）、住院医疗费用发票、住院费用汇总清单、长短期医嘱、出院小结、诊断证明、单位开户银行许可证复印件（盖单位公章）、（男职工加：女方户籍地就业情况证明）到你处。请予办理待遇领取手续。 参保单位编码： 参保单位公章： 医保中心业务员签章： 参保人签章： 年 月 日 （资料性附录）职工未就业配偶生育医疗费用待遇申请表 《职工未就业配偶生育医疗费用待遇申请表》及其填写示例分别见表B.1和表B.2。 《职工未就业配偶生育医疗费用待遇申请表》 职工未就业配偶生育医疗费用待遇申请表 职工 姓名 身份证号 医保保险号 单位名称 参保时间 生育时间 联系电话 配偶 姓名 身份证号 户籍所在地 就业情况 本村（居） 身份证号码 于 年 月 日分娩，其生育前未在企（事）业单位就职，特此证明。 村（居）委会/劳动保证工作站（盖章） 年 月 日 乡（镇）相关部门审核意见 乡（镇）劳动保障事务所（盖章） 年 月 日 医保经办机构审批意见 经办人（盖章）： 科长审核： 医疗保险管理中心 年 月 日 注：男职工参加生育保险，配偶属失业、务农或灵活就业人员，未参加生育保险需填此表。 《职工未就业配偶生育医疗费用待遇申请表》填写示例 职工未就业配偶生育医疗费用待遇申请表 职工 姓名 XXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXX 医保保险号 XXX 单位名称 XXXXXXXX 参保时间 XXX 生育时间 XXXXX 联系电话 XXXXXXXX 配偶 姓名 XXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXX 户籍所在地 XXXXXXXXXXXXX 就业情况 本村（居） 身份证号码 于 年 月 日分娩，其生育前未在企（事）业单位就职，特此证明。 村（居）委会/劳动保证工作站（盖章） 年 月 日 乡（镇）相关部门审核意见 乡（镇）劳动保障事务所（盖章） 年 月 日 医保经办机构审批意见 经办人（盖章）： 科长审核： 医疗保险管理中心 年 月 日 注：男职工参加生育保险，配偶属失业、务农或灵活就业人员，未参加生育保险需填此表。 （资料性附录）泉州市生育保险异地生育申请表 《泉州市生育保险异地生育申请表》及其填写示例分别见表C.1和表C.2。 《泉州市生育保险异地