呼-COPD-魏从.docVIP

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 08 住 院 号166012 医 保 姓 名 魏从云 工作单位 阿勒泰地质四大队 性 别 男 性 住址 阿勒泰地质四大队家属院 年 龄 70岁 入院日期 2008-11-18 10时21分 族 别 汉 族 记录日期 2008-11-18 20时30分 籍 贯 云南建水 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 职 业 工人 主 诉：咳嗽、咳痰20年余，心悸、气短间断下肢肿3年,加重半月 现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰 量一般并不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。此后随病情进展，咳嗽、咳痰加重，终日发生，持续多年，一到冬季患者多不敢出门。2005年开始出现心悸、呼吸困难及间断的双下肢水肿，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退，尿量减少。病后曾到解放军第“十六”医院多次住院诊治，诊为：“慢支、肺气肿、肺心病，冠心病，全心功能不全”，予抗感染、化痰 、止咳，扩血管等治疗好转。一月前在我科住院，诊断为“慢支、肺气肿、冠心病，心功能不全”住院期间出现左下肢肿胀明显，疑有血栓形成，予口服华法灵抗凝，治疗后患肢肿减轻，但因出现皮肤紫癜、出凝血时间延长故被迫停用。半月前病情有重，咳嗽、白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，心悸、气喘不能平卧，并双下肢浮肿加重，腹胀，纳差，故来我院诊治。病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，尿频，每次量少，无尿痛，无发热，无咯血，无胸痛。 既往史：平素体质差，否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤及及药物过敏史，1971年因纵隔囊肿在医学院手术摘除，预防接种史不详，无输血史。 个人史：出生于原藉，1968年来疆。中专毕业后在阿勒泰地质四大队勘探工作，1992年退休。 吸烟30年余，15支±/日，无饮酒不良嗜好。 婚姻史：结婚四十余年，爱人体健，夫妻关系和睦。 生育史：婚后育子3人。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏98次 /分 呼吸20次 /分 血压90/65㎜Hg 一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、双下肢及胸腹部可见紫癜，部分色已暗淡，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无 病历续页 姓名 魏从云 科别 急 床号 08 住院号 166012 医保号抵抗，气管居中，甲状腺 不肿大。胸肺:胸廓对称，前后径约等于横径，右胸第4肋间可见一条长 约15cm的弧形手术刀痕，刀痕下第4肋骨部分如，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反痕下第4肋骨部分如，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸