第九章社会医疗保险的管理与监督讲解.ppt

一、社会医疗保险用药、诊疗及设施管理 （一）社会医疗保险药品目录 （二）社会医疗保险诊疗项目 （三）社会医疗保险医疗服务设施标准 （一）社会医疗保险药品目录 社会医疗保险药品目录纳入、排除、删除药品的条件 社会医疗保险药品目录的结构及分类 社会医疗保险药品费用的偿付原则 社会医疗保险药品目录的遴选与调整 社会医疗保险药品目录的执行 * 基本医疗保险药品目录 总的原则是：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场保证供应的药品 类别为：西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药） 2011年： —调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共2421个 * 药品目录甲类和乙类的区分 甲类目录：临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。 支付原则：基本医疗保险的规定支付。 乙类目录：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。 支付原则：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。 （二）社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理 1、定点医疗机构 定点医疗机构是指通过有关部门资格审查，并与社会医疗保险经办机构签订协议，为社会医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。 2.定点零售药店 定点零售药店是指通过有关部门资格审定，并与社会医疗保险经办机构签订合同，为社会医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。 第三节 社会医疗保险参保人管理 主要内容： 规范参保人就医程序 明确应查处的就医情形 多种途径发现就医异常情况 严肃查处违规行为 （一）规范参保人就医程序 规范门诊就医程序及行为 规范住院就医程序及行为 规范转诊转院程序及行为 规范急诊抢救就医程序及行为 1.规范门诊就医程序及行为 评医保卡挂号 领取病例 到科室就诊（如有需要化验、检查） 评处方划价记账 到药房取药 2.规范住院就医程序及行为 评社会医疗保险证（卡）、入院通知书和门诊诊疗资料办理住院手续。 出院时： 社会医疗保险基金偿付的费用只需记账，个人自付的费用需用现金支付。 3.规范转诊转院程序及行为 主诊医生提供病历摘要 提出转诊理由 填写外地转诊审核申请表 科主任签字同意 送医务办和业务院长审核并加盖公章 经社会医疗保险经办机构核准。 （二）明确应查处的就医情形 月普通门诊就诊次数累计15次以上 连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上 月普通门诊医疗费用累计6000元以上 等等 （三）多种途径发现就医异常情况 信息管理监测系统 违规行为举报制度 （四）规范急诊抢救就医程序及行为 警告、通报批评、罚款、用人单位给予行政处分、犯罪的移交司法机关依法追究其刑事责任 第四节 社会医疗保险的监督 主要内容： 社会医疗保险监督的含义与功能 社会医疗保险监督的基本原则 社会医疗保险监督的方式 社会医疗保险监督的内容 一、社会医疗保险监督的含义与功能 （一）含义和必要性 是指享有社会医疗保险监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对社会医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程 必要性： 1、定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾 2、医生与被保险人之间的矛盾 3、疗效与医疗费用之间的矛盾 4、社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾 5、期望与结果之间的矛盾 （二）社会医疗保险监督的功能 制约功能 参与功能 预防功能 反馈功能 二、社会医疗保险监督的基本原则 目的性原则 客观性原则 异体监督原则 超前监督原则 经济性原则 三、社会医疗保险监督的方式 一般监督 专门监督 职能监督（财政、审计、物价） 社会监督 四、社会医疗保险监督的内容 （一）对参保单位的监督 （二）对定点医疗机构的监督 （三）对参保人的监督 （四）对社会医疗保险机构的监督 （一）对参保单位的监督 选择性参保 少报工资总额 突击参保 （二）对定点医疗机构的监督 监督内容： 不合理用药 违规用药 药房换药 不必要检查 违规记账 乱收费 不坚持出入院标准 医疗机构工作人员利用工作之便多开药 虚报社会医疗保险医疗费用金额 谢谢！ 下节课 专题介绍研讨 第一专题： 医疗服务提供方（定点医院\药店）在医疗保险系统中的作用？有哪些违规行为存在？原因？如何加强对医疗服务提供方的监督和管理，以防止此类现象的发生？（可加入案例说明）