压精典课件力支持通气.ppt

* * * * 问题： 目标容量是输出的潮气量 (可能与患者获得的容量不同) 呼吸机可能对患者产生“负性支持（negatively support) ” 吸气触发人-机不同步 呼气触发人-机不同步 * * * * 优点： 努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点 能按照肺功能的监测指标自动设置和调整呼吸机参数，便于限制过高的肺泡压和过大潮气量，改善人-机协调性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，有利于预防机械通气并发症 缩短撤机过程，减少住ICU时间 * * 问题： 容量的补充或压力的调整都取决于潮气量(VT)的测定，VT测定的任何误差均会导致呼吸机自动调控上的失误 如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，在患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提供的压力却可能减低 当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气道压下降，潜在降低氧合的可能性 * * * * 自动模式（Auto-mode）：Smart care 应用在Evita XL SmartCare/PS是为了将病人的自主呼吸稳定在“舒适区域”，并自动减少吸气支持而开发的可以用于气管插管和气管切开病人的脱机程序 SmartCare/PS的专业知识来自于重症治疗领域的专著和专家们的专业知识 * * * * Best Practice Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 81–93 * * 健康人的呼吸由PaCO2控制 为保持 PaCO2 恒定, 病人升高或降低 MV MV 是潮气量和呼吸频率的乘积 (MV= Vt * f) 病人在疲劳时倾向于降低 Vt ,增加频率 支持过多(Vt 过大)情况下, 病人倾向于降低呼吸频率 * * 撤机的基础是辅助支持通气 (pressure support) 调节的基础是压力支持的水平(实时采集信息IF ) VTfspontetCO2 呼吸稳定:PS ?PS ?撤机:PS ? Closed loop ventilation Patient Ventilator * * 基本原理 f_spn VT etCO2 通气分类 PS值调节 病人: 血流动力学稳定, 自主呼吸活跃 只限于压力支持模式 自动调节的参数是PS值 主要监测的参数: f_spn, VT, etCO2 * * 以参数平均值为基础，每2-5分钟对病人通气进行一次分类 基于分类按需调节 PS 一定时间内病人通气必须返回至 “正常通气” 如病人稳定于 “正常通气” SmartCare将减少支持幅度  * * * * 呼吸舒适区 f_spn VT etCO2 f_spn = 15 – 30 (神经功能紊乱15-34) etCO2 55 mmHg(COPD65mmHg) Vt 300 ml (体重55Kg者Vt250ml)  调节 PS 维持病人呼吸于 “舒适区” 呼吸 “舒适区” 表现于 “正常通气”这项分类  * * 当呼吸频率大于30/34次/分（fspon高），etCO2和潮气量可接受范围，系统将认为存在呼吸困难，于是会增加2mbar的压力辅助 如果呼吸频率大于36次/分（fspon最大值），系统将认为存在严重的呼吸困难， 于是压力支持增加4mbar 当呼吸频率低于15bpm（fspon低），etCO2无增加，将认为存在过度通气，降低压力水平4mbar 当潮气量或etCO2超出范围（通气不足），PASB 将增加2mbar * * 优点： 具有24h管理的优势，依据患者呼吸能力变化及时调整PS(每2min评价一次） 节省了人力，减轻了医生和护士的日常工作量，且更安全 自动行自主呼吸试验（1h） 较常规CPAP/ASB缩短了带机时间 再插管率低 较常规CPAP/ASB能及时发现自主呼吸能力的变化，提高病人的舒适度和对通气的适应度 减少化验血气的次数减少了穿刺，为医院节约了成本 夜间不会因为医生休息而中断脱机进程 * * Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174:894–900 CDW: computer-driven weaning * * Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174:894–900 Weaning protocol: computer-driven vs. Physician controlled * * Kaplan-Meier analysis of weaning time until successful extubation or death after inclusion for all included patients in each stu