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(宁乡县新型农村合作医疗转院审批申请表
附件1
宁乡县新型农村合作医疗转院审批申请表
姓 名 性 别 年 龄 身份证号 住 址 合作医疗证号 就诊医院 临床诊断 入院时间 拟转医院 申请人意见
签名:
年 月 日 就诊医院意见 病情摘要及转院理由:
(医院合管办盖章) 医师签名:
年 月 日 县合管中心
意 见
签名:
年 月 日 注:①转县外医院治疗者,需报县合管中心审批同意后方可报销医药费用,危急重症患者需在转院后二个工作日内补办相关手续,否则不予报销。
②此表一式两份,一份交县合管中心存档,一份由参合病人留存,在报销时交乡镇合管站。
附件2
宁乡县新型农村合作医疗住院通知书
姓 名 性 别 年 龄 身份证号 住 址 合作医疗证 号 临床诊断 收住科室 预交金额 门诊医师意 见
签字:
年 月 日 医院合管办审核验证情况
医院合管办盖章
年 月 日
附件3
宁乡县新型农村合作医疗住院温馨提示(样本)
亲爱的病友:
如果您参加了宁乡县新型农村合作医疗,在办理入院手续时,请不要忘记带身份证和合作医疗证。
为维护您的合法权益,方便您申请新农合补助,特向您作如下提示:
1、请在住院治疗期间不要请假。
2、如果您因意外伤害入住本院,请将事故经过及处理情况如实告知医护人员,并在入院后三日内向户口所在地乡镇合管站报告。
3、如果出院需要带药巩固治疗的,带药量急性病不应超过3天,慢性病不应超过7天。
4、出院后,请您在一个月内备齐下列资料到户口所在地乡镇合管站(设在乡镇政府机关内)申请住院医药费用补助:①住院费用日清单和总清单;②出院小结;③住院发票原件;④疾病诊断证明;⑤合作医疗证;⑥参合住院病人身份证或户口簿;⑦需转县外住院治疗的,要填报《转院审批申请表》;⑧为他人代理补助申请手续的,代理人请带本人身份证及复印件、委托人签字的委托代理证明、与委托人关系的证明材料。逾期原则上不予受理。
5、乡镇合管站于每周一、三、五集中承办补助兑付手续。
祝您早日康复!
县合管中心咨询电话:7880055
附件4
宁乡县新型农村合作医疗不予补助项目同意书
院方已告知下列项目属新型农村合作医疗不予补助项目,因病情需要,本人同意使用,费用自负。
患者姓名: 身份证号: 合作医疗证号: 住院号:
使用日期 不予补助药品或检查项目 规 格 数量 医师签名 上级医师签 名 病人或家属签 名 报销标准以上的床位费 陪人费、租床费、电费等 可单独收费的一次性用物
附件5 宁乡县新型农村合作医疗住院情况登记表 填报单位: 填报人: 审核人: 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 合作医疗证号 临床诊断 入、出院时间 住院天数 医药总费用(元) 日均费用(元) 药品费用(元) 目录外药品费(元) 目录外药品比例
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